阳性对照药，最新即最佳?

随着药政改革的深入，新药上市的节奏越来越快，标准治疗（StandardOfCare）的更新换代周期也是越来越短，这对于新药研发企业在研发立项时要求也是越来越高。在过去也许需要5到6年的标准治疗更新，现在可能在2~3年内就会改变。

而对于研发周期较长的创新药开发来说，如果没有前瞻性的研发布局和高效的临床研究执行力，那么就可能会处于一个很不利的境地——这是药政法规专家们共同感受。

7月2日，国家药监局药品审评中心发布了《以临床价值为导向的抗肿瘤药物临床研发指导原则》的征求意见稿。随之而来，医药股价大幅下跌，不排除资本市场恐慌性抛售股票的可能性。然而，在药政法规专家眼里，评审标准并没有发生质变，以临床价值为导向的药品评审是审评审批改革几年来一直倡导的，且不单是针对抗肿瘤药物，而是所有新药的审评审批标准。

近日，在一场由泰格医药、研发客和北极光创投共同举办的泰格医药药政法规沙龙讨论中，来自国内创新药企的药政法规专家们对此次指导原则的关注重点落在了如何定义和选择最佳阳性对照药物上。是否应该选择最新上市药物作为阳性药物，最新是否等于最佳呢？

在场的专家们的共识是否定的。首先，新药在实际临床使用是否能成为标准治疗是需要通过医生的临床实践才能逐步达成共识并最终纳入诊疗指南之中，其次，为了解决迫切的临床需求部分新药是有条件上市，需要在上市后的临床研究中才能进一步验证其临床价值。事实上，同一时间段研发上市的针对同一个靶点同一适应症人群的药物，可能也缺乏头对头研究来证实孰优孰劣，均作为可选治疗推荐，因此标准治疗不会是唯一的。

在这些情况下，企业如何去选择阳性对照药，其实专家们在讨论中的观点倒是非常一致。

专家们以最火热的PD-1药物来举例，提出了一些思考：现在批准了那么多PD-1药物，那之后的PD-1就应该用之前批准的PD-1做头对头研究吗？现在PD-1批准都是附条件批准，并不能算做标准治疗，那什么时候才能成为标准治疗呢，已上市多个PD-1应该选择哪个作为对照呢？

在选择阳性对照药的时候，商业价值和产品定位也应该成为临床试验设计的重点考虑因素。原CDE资深评审员陈晓媛博士举了盐酸埃克替尼的案例来分析。

盐酸埃克替尼Ⅲ期研究选择阳性对照药时，化疗和吉非替尼都是既往化疗失败的非小细胞肺癌的临床推荐治疗。当时，吉非替尼和厄洛替尼分别在2005年和2006年在国内上市，但是吉非替尼在境外临床数据未证实总生存获益，而中国人群数据则显示了明显临床获益。厄洛替尼则主要基于境外临床数据批准，所以，选择一线化疗失败之后的二线化疗作为对照也是可以接受的。

企业最终选择了吉非替尼作为阳性对照药物，并投入巨大资金购买了对照药，主要是考虑到埃克替尼与相同作用靶点的药物进行对照，随机双盲试验更易于实施，而吉非替尼有更多的中国人群数据，更易于进行假设估算。更重要的是，这个研究将成为全球第一个EGFR靶向药头对头研究。事后证明，这个选择带来的市场广告效应是不可比拟的。

企业还应该需要考虑在到未来上市申请的时候，标准治疗是否会有重大变化。假如临床研究进展过于缓慢，申报上市时标准治疗已经发生了重大变化，也有可能出现即使按原来方案设计达到了阳性终点也不能获批的情况。

来自企业的专家希望，指导原则应能详细描述最佳阳性对照药是指经过上市后充分的临床实践验证了安全性和有效性，成为临床实践公认的最佳标准治疗或纳入临床诊疗指南的药物，并且，企业应在关键临床研究开展前与监管部门进行必要的沟通交流，以便他们与其他利益相关方在制定临床方案时更加有理有据。

而企业作为申报的主体去选择阳性对照药物时，也应该避免为了临床试验成功而去设计临床试验的心态。随着标准治疗不断提升，监管机构对对照药物的要求也是与时俱进，几年前批准试验方案，如今再“抄作业”的话，很有可能是通不过的。