华法林是最常用于控制和预防血栓栓塞性疾病的口服抗凝剂。抗凝治疗的目标是给予尽可能低剂量的抗凝剂以防止凝块形成或扩张。
华法林
抗凝活性
华法林的抗凝活性取决于给药后功能性凝血因子从体循环中的清除。这些凝血因子的清除率取决于它们的半衰期。
国际标准化比率 (INR) 的最早变化通常在服用一剂华法林后 24 至 36 小时出现。这些变化是由于功能性因子 VII 的清除所致，后者是半衰期最短（6 小时）的维生素 K 依赖性凝血因子。
然而，INR 的早期变化具有欺骗性，因为它们实际上并不影响身体阻止血块扩张或形成新血栓的生理能力。
抗血栓作用
华法林的抗血栓作用，或无法扩张或形成凝块，直到大约治疗的第五天才出现。这种作用取决于功能性因子 II（凝血酶原）的清除，其在肝功能正常的患者中的半衰期约为 50 小时。
需要了解华法林的抗血栓形成和抗凝作用之间的差异并在临床实践中加以应用。由于抗血栓作用取决于凝血酶原的清除率（可能需要长达 5 天），华法林的负荷剂量价值有限。
由于华法林的半衰期较长，因此在首次给药后 24 至 36 小时内可能不会注意到 INR 增加，并且在 72 至 96 小时内可能无法达到最大的抗凝效果。
负荷剂量的华法林（即每天 10 毫克或更多）可能会通过消除或严重减少功能因子 VII 的产生来增加患者在治疗早期发生出血事件的风险。
由于在华法林治疗的前 36 小时内蛋白 C 的浓度急剧下降（半衰期约为 8 小时），负荷剂量的潜在矛盾后果是出现高凝状态。
因此，理论上，负荷剂量可能会通过限制蛋白质 C 和 S 的产生而导致凝块形成和/或扩张，蛋白质 C 和 S 的半衰期比凝血酶原短。因此，同时使用肝素是极其重要的。
华法林的初始剂量应接近预期的慢性维持剂量。大多数患者的平均维持剂量为每天 4 至 6 毫克。剂量与年龄成反比。50 岁患者的平均日剂量为 6.3 毫克；在 70 岁的患者中，平均日剂量为 3.6 毫克。
华法林
开始华法林治疗时需要考虑药物相互作用。其他因素包括患者的营养状况和性别。
营养不良的患者应该接受较低剂量的华法林，因为他们可能维生素 K 摄入量低，血清白蛋白浓度降低。女性通常需要比男性低的剂量。
并发症风险最高的患者可能应该给予较小的初始剂量（每天 2 至 4 毫克）。
然后根据适应症将该剂量滴定至给定治疗范围的下限。例如，目标可能是有出血史、慢性心房颤动和没有其他血栓形成风险因素的患者的 INR 为 2 至 2.5。
当前对开始华法林治疗的建议因实现抗凝效果的紧迫性而异。在开始使用华法林的同时，需要快速抗凝的患者还应静脉或皮下注射适合给定适应症的普通肝素或低分子肝素。
肝素和华法林治疗应该重叠大约四到五天。由于凝血酶原的治疗性抑制延迟，治疗性 INR 的存在并不能在华法林治疗的前几天提供防止凝块形成和扩张的保护。
快速达到治疗 INR 的患者可能缓慢代谢华法林，因此可能需要较低的维持剂量。对华法林反应缓慢的患者则相反。
华法林
随着普通肝素治疗的停止，预计 INR 会出现小幅下降。
需要非紧急抗凝治疗的患者，例如稳定的慢性房颤患者，可以在门诊开始使用华法林，无需同时使用肝素。
维持治疗的目标是实现一种简单但提供治疗性抗凝的方案。目前，许多医生使用看似简单但需要不同片剂强度的药物方案。这些方案可能会让同时服用其他几种药物的老年患者感到困惑，他们可能会混淆片剂的颜色和强度。
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