比新毒株XBB更可怕的是“药物性肝损伤”，警惕这种新冠治疗副作用

伴随着奥密克戎BA.1、BA.2和BA.5感染高峰的到来，近期，奥密克戎新变种XBB毒株，引发各方关注。这种具有极高“免疫逃逸”能力的毒株，已成为国外当前新冠的头号流行毒株。研究表明，XBB相较于德尔塔毒株原始株以及在我国流行的奥密克戎BA.1、BA.2和BA.5变异株，它的免疫逃逸能力是明显增加的，这也导致了XBB在美国这些国家的传播呈现明显增加的趋势_[1]。

此消息一出，不少人又开启了新一波囤药热潮。解热镇痛药对乙酰氨基酚（扑热息痛）、布洛芬、阿司匹林；抗病毒药阿兹夫定、奈玛特韦/利托那韦片（Paxlovid)；各类中药。诚然，新冠（如奥密克戎）属于病毒性感染，一旦出现症状确实需要进行药物治疗。但身体健康，胡乱吃药预防，或出现轻症症状后盲目叠加多种药物，追求快速恢复，这些行为都会给身体带来极大的损伤。

什么是药物性肝损伤？

药物性肝损伤是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤_[2]。

研究显示，目前全球已知有千余种上市药物具有潜在肝毒性，常见的包括非甾体类抗炎药（NSAIDs）、抗感染药物（含 抗结核药物）、激素类药物、某些生物制剂等_[2]。不同药物可导致相同类型肝损伤，同一种药物也可导致不同类型的肝损伤。无论是日常生活中常见的解热镇痛药对乙酰氨基酚、布洛芬，或是抗病毒药物Paxlovid，甚至一些中草药均存在潜在的肝脏毒性，也有不合理用药后引发急性肝损伤的风险。

新冠病毒感染导致肝功能损伤的原因是什么？

实际上，新冠病毒感染后引发肝功能损伤的常见原因总结如下：

一、基础肝病。一些肝损伤患者本身有基础的肝病，合并新冠肺炎也会加重肝组织损伤_[3]。

二、炎症原因。病毒感染后启动宿主免疫反应产生大量细胞因子，导致肝脏发生炎症，损害肝功能。目前的研究认为，感染奥密克戎和非奥密克戎变异体的患者之间以及奥密克戎亚变体之间的肝损伤没有明显差异_[4]。胆管细胞或胆管损伤标志物（TBA、ALP或GGT）的升高，在新冠感染患者中占主导地位。年龄、性别、炎症标志物水平（SAA）和疫苗接种状态是与肝损伤相关的独立因素_[4]。

三、药物原因。这是常见的新冠感染后产生肝损伤的病因。患者治疗过程当中使用的各种药物可能会潜在地损伤肝脏，以感冒药中的有效成分“对乙酰氨基酚”为例，这种成分先通过肝药酶进行代谢，再与还原型谷胱甘肽结合，继而从尿液里面排出。一些中成药中也含有对乙酰氨基酚，如果和感冒药同时服用，就有可能超剂量使用了对乙酰氨基酚，导致肝脏无法将药物排出体外，残留的药物就会对肝造成损伤。另外，抗病毒治疗的药物，也可通过肝脏代谢影响肝脏负担，导致转氨酶升高，造成肝损伤_[3]。

图1 抗病毒药物在肝细胞中的代谢导致药物性肝损伤[3]

药物性肝损伤的常见症状有哪些？

根据2015版《药物性肝损伤诊治指南》，分为急性药物性肝损伤、慢性药物性肝损伤，慢性药物性肝损伤的时间为大于6个月_[2]。

急性肝损伤的临床表现通常无特异性。潜伏期差异性很大，最短可能1日至数日，也可长达数月。多数患者可无明显症状，仅有肝脏生化指标不同程度的升高。部分患者可存在乏力、食欲减退、厌油、肝区胀痛及上腹不适等消化道症状。淤胆明显者可有全身皮肤黄染、大便颜色变浅和瘙痒等。少数患者可有发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多甚至关节酸痛等过敏表现，还可能伴有其他肝外器官损伤的表现。病情严重者可出现急性肝衰竭或亚急性肝衰竭。

药物性肝损伤如何防治？

当前尚无证据支持药物能预防新冠，健康人群没有必要预防性用药。同时，临床用药都是有专家指南的，即使是非处方药，在用药前也一定要认真阅读药品说明书，注意在说明书中对药物肝毒性给予黑框警示、警告和预防措施，不能根据网传的流程图来自行叠加用药。

那么，新冠治疗过程中，合并肝损伤发生风险高或治疗后出现药物性肝损伤，应如何防治？专家指出，在治疗中如果患者伴有显著的肝损伤，可针对性选择保肝、抗炎、降黄疸类护肝药物。临床常用的保肝药物主要有甘草酸制剂、S-腺苷蛋氨酸等。异甘草酸镁作为最新一代甘草酸制剂，是唯一获批急性药物性肝损伤治疗的药物，被药肝指南1A推荐。

同时新冠病毒感染通常伴有炎症症状，而甘草酸制剂具有类固醇样作用，有抑制炎症反应、抗细胞凋亡与坏死作用。甘草酸是甘草中最重要的活性成分，分离提纯技术的更新将甘草酸的应用逐渐推向现代化，最新一代的甘草酸制剂为新型口服甘草酸（甘草酸二铵肠溶胶囊），以及纯α体甘草酸制剂（异甘草酸镁）。18α甘草次酸结构更接近糖皮质激素泼尼松龙，因此抗炎作用更强[5]，且没有激素的副作用。因此异甘草酸镁可以明显的对抗病毒产生的炎症因子，是新冠感染后防治肝损伤的优选。而以甘草酸二铵肠溶胶囊为代表的口服甘草酸制剂，是α-甘草酸与磷脂的脂质复合物，可为门诊患者带来更方便有效的治疗选择。

图2 18α甘草次酸的反式构型

早在《新型冠状病毒肺炎轻型、普通型病例管理规范（第二版）》就已对轻型患者以及普通型患者（无严重基础疾病）的抗炎及肝损伤治疗做出指导。其中，输液支持治疗中推荐异甘草酸镁静脉滴注方案：异甘草酸镁150~200 mg加入5%葡萄糖250 ml内，静脉滴注，每日1次，7~14天为1疗程。

甘草酸制剂一直是学术界高度认可的肝脏炎症治疗药物，凭借着良好的临床效果，其在国内外至今已有60年的临床应用历史，具有充分的循证医学证据支持。

总而言之，新冠病毒感染后引发的肝损伤不容忽视，以异甘草酸镁为代表的甘草酸制剂是新冠感染后引发的各型肝损伤的治疗优选。当患有慢性肝病基础上发生的肝损伤应该高度重视，早期干预，积极治疗才能减少或是阻止疾病进展或重症化。