「两票制」取消？国家医保局正式回应

近日，国家医保局就徐明非委员提出的取消“两票制”提案进行回复。

关于“两票制”一直存在争议，有业内人士向赛柏蓝表示，“这是一次血管改造，把本来不该通的很多断头路断了”。

浙江省医药行业协会原会长郭泰鸿认为，“两票制为了控制价格，‘几票’不应该是行政手段，而应根据市场情况，价格由集中带量采购决定，与几票制无关。实际上不管几票制，现在对于药品价格的影响都不是很大，控制价格主要是控制药品的终端价格。如果票制多了，只会影响企业的成本和利润，不影响医保，更不影响医院。”

2016年，国务院常务会议提出推行“两票制”，当初主要是为了治理药品流通领域乱象、减少药品流通环节，防止过票洗钱和治理不正之风，降低虚高药价。

国家医保局在提案的回复中还明确，“两票制”起到了规范流通市场的作用，加快了流通领域的整合和规模化发展，是当时治理药品市场乱象的一项重要措施，为精简医药市场冗长的流通环节发挥了积极作用。

六年过去了，无论是制药企业，还是医药流通企业都发生了一些变化。

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将取消两票制？医保局回应细节

国家医保局在回复中，明确表示，目前“两票制”仍发挥着重要作用，暂不取消。

理由为，“目前尚有大量品种未被新的集采制度覆盖，还有些竞争不充分的创新品种、独家品种尚不能纳入集中带量采购。”

由于历史原因，药品流通领域曾长期处于“多小散乱”的状态，药品流通链条较长，流通秩序混乱，叠加违规的过票洗钱、带金销售等问题推高了药品价格。

2016年，原国务院医改办会同原国家卫计委等八部门联合印发《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》（以下简称《意见》），在制定《意见》时，专门提出“为特别偏远、交通不便的乡（镇）、村医疗卫生机构配送药品，允许药品流通企业在‘两票制’基础上再开一次药品购销发票”，以保证基层药品供应。

尽管在基层多加了一票，“也没完全解决基层的配送问题”。

但“总体来说，是一种利好”江苏吴中中央市场部总监毛宏亮向赛柏蓝表示。

2016年，毛宏亮正好赶上推行“两票制”，推行“两票制”后，制药企业的推广销售“肯定有变化，对销售来说，原来多票也是对数，现在基本要求数据直联，减少中间环节，药企对药品流向更清楚。”

“串货减少，便于药企对市场管控与了解，管理更精准，以及对一些企业制定营销策略和思路也有好处”毛宏亮补充道。

刚开始推行“两票制”的时候，“确实有抵触心理，对企业而言，本来应该回到我账上的钱，现在回不到我账上来，我还要看别人脸色”。

“‘两票制’实施后，企业利润虽更‘合理’一些，但资金风险和票据风险减少了，其实就是个建立财务互信和票务互信的过程，总体来说利大于弊”毛宏亮表示。

但也有业内人士表示，“药价虚高的根源，其实并不在流通环节过多，而在于政府医疗服务价格的行政管制。”

“两票制”推行后，制药企业的营销策略发生一定的转型。

原来分高开和低开。所谓高开，是指尽量抬高出厂价，然后通过独家经销商向终端推销。这种模式常为大型药企所用，包括外资药企。低开是指以低的出厂价将药品销售给大包商，然后再层层转包，最后进入终端。

在城市终端活跃的经销商就是医药代表，低开模式常为中小型药企所用，它们要么无力自家聘用营销人员，要么无力谈成独家代理。

北京大学政府管理学院教授顾昕曾在21世纪经济报道发文表示，“在两票制实施之后，低开模式受到最大冲击，被迫要向高开模式转型。除非医保支付制度改革产生效果，医保机构对医疗机构实行‘打包付费’，医疗机构超支自理，结余归己，否则医疗机构缺乏低价采购药品的积极性。”

尽管“两票制”起到血管疏通清理的作用，还有企业进行串货、转移资金。

国家医保局在今年8月发布的一则通报中提到，“2017年至2021年5月，天心制药等3家药品生产企业为规避‘两票制’政策和监管，与下游50多家药品代理商相互串通，对注射用头孢硫脒等87种药品采取用虚高价格采购原料药的方式套现，并向下游药品代理商转移资金。涉及金额巨大，其中部分资金用于行贿医务人员或特定关系人，开展药品违规促销。”

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集采充分，“两票制”就会被取消？

按照国家医保局的回复，“两票制”仍发挥作用，不取消，主要在于集采还未完全充分。

那么，如果之后的新集采制度完全落实，“两票制”是否有可能被取消？

郭泰鸿向赛柏蓝表示，目前更多的应该是对于“两票制”仍然存在的一些问题进行规范，而不是完全的否定即直接取消。

“公立医疗机构推行‘两票制’，本身是为了压缩药品流通环节，使中间加价透明化，进一步降低药品虚高价格。不过，随着带量采购等政策的推进，影响药品价格的最大因素不是几票制，而是药品终端的定价，带量采购正使得药品的终端价逐渐稳定”上述专家进一步表示。

从多票制到两票制，医药行业变革不断。两票制对打击过票等行为成效显著，但在降低药品价格虚高的问题上，仍需要带量采购进一步发挥作用。

上述专家认为，目前两票制仍然有改进的空间，例如：之前两票制不允许商业企业投标，但一些规模较大、信用较好的商业公司是否存在投标的必要性仍有待商榷。毕竟在商业公司的操作下，药品流通的范围更加广泛。

另外，市场上也允许且存在适当增加一些票的情况，例如，紧急药品、边远山区药品配送等多票，目前仍有完善的空间。

日前，国家医保局在对全国人大代表和全国政协委员的提案和建议回复中，提到了三类药目前暂未纳入集采范围，分别是创新药、含濒危野生动物成分的药品、孤儿药和短缺药。

也就是说，集采“无禁区”正在逐渐覆盖，但不是所有的药品都天然适合集采。

郭泰鸿表示，两票制对市场的洗牌作用很大，例如，原来的传统批发公司现在基本被淘汰，要么转化为较大药品生产企业的营销公司、要么变成大型药品零售连锁企业的合作方，要么利用自身的人脉、业务知识和业务渠道，转型成物流公司等。

也有熟悉医保的业内人士向赛柏蓝透露，“两票制原来是‘三明模式’搞出来的，三明模式的‘两票制’也没取消，所以现在也不可能取消”，未来还有一段路要走。