撞击征

　　(一)发病原因

　　肩峰前外侧端形态异常、骨赘形成，肱骨大结节的骨赘形成，肩锁关节增生肥大，以及其他可能导致肩峰-肱骨头间距减小的原因，均可造成肩峰下结构的挤压与撞击。这种撞击大多发生在肩峰前1/3部位和肩锁关节下面。反复的撞击促使滑囊、肌腱发生损伤、退变，乃至发生肌腱断裂。

　　(二)发病机制

　　撞击征的定义是：肩峰下关节由于解剖结构原因或动力学原因，在肩的上举、外展运动中，因肩峰下组织发生撞击而产生的临床症状。

　　病理学表现：依据撞击征的病理学表现，可以将其分成3期(图2)。

　　第1期：又称水肿出血期，可发生于任何年龄。从事手臂上举过头的劳作，如板壁的油漆及装饰工作，以及从事体操、游泳、网球及棒球投掷等运动项目而造成肩关节过度使用和发生累积性损伤是常见原因之一。此外，本期还包括一次性单纯的肩部损伤史，如躯体接触性剧烈运动或严重摔伤之后造成的冈上肌腱、肱二头肌长头腱和肩峰下滑囊的水肿与出血。此期虽因疼痛而致肌力减弱，但并无肩袖撕裂的一些典型症状，物理学检查不易发现疼痛弧征、砾轧音及慢性撞击试验阳性等体征。肩峰下注射利多卡因可使疼痛完全缓解。X线检查一般无异常发现，关节造影也不能发现肩袖破裂存在。

　　第2期：即慢性肌腱炎及滑囊纤维变性期，多见于中年患者。肩峰下反复撞击使滑囊纤维化，囊壁增厚，肌腱反复损伤呈慢性肌腱炎，通常是纤维化与水肿并存。增厚的滑囊与肌腱占据了肩峰下间隙，冈上肌出口相对狭窄，增加了撞击发生的机会和频率，疼痛症状发作可持续数天之久。在疼痛缓解期仍会感到肩部疲劳和不适，物理学检查比较容易发现疼痛弧征和阳性撞击试验。若有肱二头肌长头腱炎存在，Yergason征呈现阳性，肱二头肌长头腱后伸牵拉试验也可出现疼痛。肩峰下利多卡因注射试验可使疼痛得到暂时缓解。

　　第3期：即肌腱断裂期，主要病理变化是冈上肌腱、肱二头肌长头腱在反复损伤、退变的基础上发生肌腱的部分性或完全性断裂。肩袖出口部撞击征并发肩袖断裂的好发年龄在50岁以后，NeerⅡ报道的合并部分性肌腱断裂者的平均年龄为52岁，合并完全性断裂者的平均年龄为59岁。肌腱退变程度和修复能力与年龄因素有关。应当指出，并非所有的撞击征都会导致肩袖破裂，也不是所有的肩袖损伤皆因撞击征引起。撞击征造成的肩袖破裂，有外伤史者仅占1/2左右，其中仅少数患者有较明显或较重的外伤史，大部分病例的致伤力量实际上均小于造成肩袖完全断裂所需要的外力，说明肌腱本身退变因素的重要性。

　　合并肩袖破裂的初期，疼痛呈间歇性，疼痛发作与撞击发生的频率密切相关。在劳作之后及夜间症状加重，休息后明显减轻。如有慢性肩峰下滑囊炎存在，疼痛呈现持续性和顽固性。因肩痛而使患肢无力，外旋肌与外展肌肌力减弱。在肢体下垂位，外旋肌肌力的90%来自于冈下肌，当肢体在外展90°位做外旋肌力测试时，则外旋肌肌力大部分来自于三角肌的后份。随病程延长，冈上肌、冈下肌及三角肌相继出现肌肉萎缩，肌力减弱。物力学检查易发现疼痛弧征、砾轧音、阳性撞击试验。此外，臂坠落征阳性率也较高。肩袖广泛撕裂者还出现盂肱关节不稳定现象。肩袖完全性撕裂使盂肱关节腔与肩峰下滑囊发生关节液交通，但大部分患者仍能保持盂肱关节的一定的活动度。不完全性肩袖断裂或长期的疼痛性制动，反而易造成关节僵硬和功能丧失。

　　关节造影对完全性肩袖破裂仍是最可靠的诊断方法。但造影和超声检查均不能显示或确定破裂口的大小。临床物理学检查如发现冈上肌腱明显萎缩、肌力减弱，臂坠落征阳性，并有肱二头肌长头腱断裂，而X线摄片显示腱峰-肱骨头间距明显缩小(≤0.5cm)，则提示存在肩袖大型断裂。

　　肱二头肌长头腱的撞击性损伤一般与冈上肌腱损伤伴随发生，肩袖广泛撕裂可促使肱二头肌长头腱损伤的迅速恶化。撞击征2期可能合并存在肱二头肌长头肌炎。在第2期还可能发生肌腱部分断裂或完全断裂。结节间沟近侧压痛、Yergason征阳性、肩后伸牵拉肱二头肌长头腱试验阳性是肱二头肌长头腱病变的表现。做屈肘位肱二头肌抗阻力试验时，若肌力明显减弱，则意味着肱二头肌长头肌腱断裂的可能性。肩关节造影和关节镜检查有助于作出明确诊断。