急性肾衰竭

　　一、病 因

　　（一）肾前性急性肾衰竭

　　l．急性血容量不足

　　（1）消化道失液：如呕吐、腹泻。

　　（2）各种原因引起的大出血：大量出血引起的休克和血容量不足，有时两者共存，肾严重灌注不足，肾小球滤过率下降，肾小管变性及坏死，是常见急性肾衰竭的原因。

　　（3）皮肤大量失液：见于中暑及大量出汗未及时补充血容量。

　　（4）第三间隙失液：如大面积烧伤，腹膜炎，坏死性胰腺炎，大量液体进人第三间隙引起严重血容量不足，导致肾衰竭。

　　（5）过度利尿：利尿可引起失水、失盐。

　　2.心血管疾病 由于心排血量严重不足，肾灌注不足见于：

　　（1）充血性心力衰竭。

　　（2）急性心肌梗死：尤其合并心源性休克或严重心律失常更易合并急性肾衰竭。

　　（3）心包填塞：此时体循环淤血，严重影响心排血量。

　　（4）肾动脉栓塞或血栓形成。

　　（5）大面积肺梗死。

　　（6）严重心律失常。

　　3.末梢血管扩张或感染中毒 此时有效循环血量重新分布，见于血压降低过快过猛或感染中毒性休克。

　　4.肾血管阻力增加 见于大手术后及麻醉时；肝肾综合征；前列腺素抑制剂引起前列腺素分泌减少如阿司匹林、吲跺美辛及布洛芬等。

　　（二）肾性急性肾衰竭

　　系指原发病就在肾脏本身，分五大类：急性肾小管坏死，急性肾小球肾炎及肾小球疾病、急性间质性肾炎、急性肾实质坏死及肾血管病变。

　　1．急性肾小管坏死 见于各种休克，急性溶血综合征，妊娠高血压综合征。

　　2．急性肾毒性物质

　　（1）抗生素：如两性霉素B，多黏菌素，氨基类抗生素，妥布霉素，头孢噻啶等。

　　（2）造影剂：包括各种含碘造影剂。

　　（3）重金属盐类：如汞、锅、铅、铀、铆、金、铂、铬、锤、砷、磷等。

　　（4）工业毒物：如氰化物、甲醇、酚、苯、氯 仿、四氯化碳、甘油、杀虫剂、除草剂等。

　　（5）生物毒：如蛇毒、蜂毒、斑螫毒、鱼胆、毒等。

　　（6）其他：环孢素A，大剂量静点甘露醇等。

　　3．肾小球疾病 如肾小球肾炎、肾病综合征、急进性肾炎、肺出血肾炎综合征、血清病等

　　4．急性问质性肾炎 是一组引起肾间质损害的疾病，病因非常复杂，常见的如肾脏感染性疾病，肾脏毒性物质、X线长时间照射及各种药物中毒引起肾间质损害。

　　5．肾血管性疾患 如肾动脉栓塞和血栓形成，腹主动脉瘤，肾静脉血栓形成等。

　　（三）肾后性急性肾衰竭：

　　是指肾水平面以下尿路梗阻或排尿功能障碍。

　　1．输尿管结石：双侧输尿管结石或一侧结石对侧反射性痉挛。

　　2．尿道梗阻：见于结石、狭窄、后尿道瓣膜。

　　3．膀胱颈梗阻。

　　4.个前列腺增生肥大和癌。

　　5．膀联肿瘤或膀胱内有较大的积血块等。

　　6．妇科疾患：盆腔肿瘤压迫输尿管、膀胱。尿道等。

　　7．神经源性膀胱：是糖尿病常见的合并症，严重低血钾，神经节阻滞剂等都可引起排尿障碍，进而引起急性肾衰竭。

　　二、机 理

　　确切机理不清楚，有以下观点供参考：

　　1．肾血管收缩 动物实验表明由于血容量不足、休克及其他原因引起的急性肾衰竭的早期，肾血管是收缩状态，此时用解除血管痉挛 药物，疗效较好。在休克的早期，心排血量下降，机体首先保证心、脑供血，周围血管收缩，肾血管收缩，肾血流量减少，肾衰竭。引起肾血管收缩的主要因素如下：

　　（1）创伤、失血、烧伤、休克时分布在人球小动脉上的交感神经兴奋。

　　（2）伦伤、失血、休克时机体产生的防卫能力之一为释放大量儿茶酚胺，引起血管收缩。

　　（3）体内组织损伤后产生大量变性蛋白质和多肽类，这些物质引起肾血管收缩。

　　（4）人为的因素：休克或大失血时应用血管收缩药物。

　　2．肾内动静脉短路 在正常情况下肾脏的血流93％供应肾皮质，7％供肾髓质。在肾缺血时肾脏血流重新分配，主要转供肾髓质，使肾小管肾小球功能丧失。

　　3．肾小管坏死 任何原因引起的急性肾衰竭，都是通过肾血流量急剧减少，肾小球滤过率极度降低，此时肾小管变性、坏死，正常的肾小球滤过液经受损的肾小管上皮细胞返漏至肾间质；肾小管损害管腔内的脱落细胞及其碎片。蛋白质和色素不但可形成管型且可堵塞肾小管；肾间质水肿压力增高使肾小管塌陷，致使患者少尿或无尿。

　　4．DIC 晚期急性肾衰竭往往合并血管内弥漫性凝血一DIC，进一步加重肾小球肾小管损害，是晚期死亡的常见原因。