远端脾肾静脉分流术

适应症：

　　有明显门静脉高压，伴有广泛的食管和胃底静脉曲张，并有严重的或反复多次曲张静脉破裂大出血者，即可尽早争取行分流术治疗。手术时机甚为重要，急症出血时尽量避免分流手术，应经保守治疗使出血停止，一般情况好转，肝功为ⅰ、ⅱ级时再施行手术为宜(表1)，此外，年龄最好在50岁以下。预防性分流的意见分歧较多，适应证更应慎重。

　　在行脾切除同时，利用脾静脉近端与左肾静脉前壁行端侧吻合术，使高压的门静脉血经吻合口流入低压的肾静脉，达到降压目的，同时也解决了脾功能亢进问题。但因吻合口较小，术后易发生狭窄和血栓形成，同时肝性脑病发生率亦较高，近年渐被选择性分流替代。

不适应人群：

手术前：

疾病预防：

类别：

过程： <ul class="text_art"> <li><span>第1步</span><p>1.切口　以充分显露为原则，一般采用左上腹L形切口或横斜切口。</p></li> <li><span>第2步</span><p>2.探查　入腹后，首先探查肝、脾、胰、胃、左肾情况，测量肝、脾大小，并作肝活体组织检查。然后插管入大网膜静脉并保留到术毕以测量门静脉压。如术前未行血管造影，术中可行脾门静脉造影，以了解脾静脉、胃冠状静脉、门静脉的走向和侧支情况。</p></li> <li><span>第3步</span><p>3.分离脾静脉　在胃大弯中点附近切开胃结肠韧带，剖入小网膜腔，在胰腺体部上缘分开后腹膜，分离出脾动脉，用丝线牵引，备出血时阻断或结扎。对脾脏过大妨碍手术操作或分离脾静脉时容易出血者亦可先结扎脾动脉，多无不良影响。脾静脉大都沿胰腺体部下缘走行，所以一般在胰腺下缘从脾静脉汇入门静脉处向远端分离。先分离后面，再分离前面，仔细分离出4～5cm。应注意此段有4～6支来自胰腺的小静脉汇入，需仔细分出结扎后切断，不能钳夹以防出血。肠系膜下静脉可在汇入脾静脉处结扎切断。</p></li> <li><span>第4步</span><p>4.显露左肾静脉：在左肾门处分离腹膜后脂肪组织，显露一段3～4cm长的左肾静脉备吻合用。如左肾上腺静脉和左精索内静脉妨碍吻合时，可结扎、切断。在分离肾蒂脂肪组织时应进行缝扎，以防淋巴液外漏。</p></li> <li><span>第5步</span><p>5.脾肾静脉吻合　左肾静脉分离完毕后将脾静脉在汇入门静脉处切断，近端残留0.5cm左右，用细丝线连续缝合。脾静脉远端与左肾静脉行端侧吻合，后层连续外翻缝合，前层间断外翻缝合，可防止吻合口变窄。吻合用3-0至5-0丝线或尼龙线，吻合口径1.2～1.5cm为宜。脾静脉应呈45°～60°角入肾静脉，不要有张力和扭曲。</p></li> <li><span>第6步</span><p>6.将高压的门静脉肠系膜区和低压的胃脾区隔离是手术成败的关键。术中需分别将胃冠状静脉以及胃网膜左、右静脉和脐静脉以及血管造影显示的其他交通支仔细结扎切断。有人主张保留肠系膜下静脉以利结肠静脉的隔离，使高压力的血流通过肠系膜下静脉逆流入脾静脉(一般情况下脾肾静脉吻合口在肠系膜下静脉汇入近端)。</p></li> <li class='"last"'><span>第7步</span><p>7.测压、引流　手术完毕后分别测量肠系膜区的门静脉压和脾静脉压，缝合后腹膜。在吻合口附近置一香烟引流后闭合腹腔。</p></li> </ul>