1、结膜筋膜有严重瘢痕粘连、分离困难者。
小梁切除术简介： 药物和激光治疗不能阻止进行性视神经损伤和视野缺损的各类青光眼。由于手术技术的改进和抗代谢药物的应用，小梁切除术后的眼压水平可与全层巩膜穿通滤过术后的眼压水平相近，因此现在小梁切除术几乎可以适用于所有需要做眼外滤过术的青光眼。
适应症
适应症：
药物和激光治疗不能阻止进行性视神经损伤和视野缺损的各类青光眼。
,几乎可以适用于所有需要做眼外滤过术的青光眼。
不适应人群
不适应人群：
手术前
手术前：
手术后
疾病预防：
药物和激光治疗不能阻止进行性视神经损伤和视野缺损的各类青光眼。
几乎可以适用于所有需要做眼外滤过术的青光眼。
1、结膜筋膜有严重瘢痕粘连、分离困难者。
2、严重的虹膜新生血管青光眼未做处理的眼。
3、严重巩膜病变如巩膜炎、巩膜葡萄肿、化学巩膜烧伤、睫状体电凝或巩膜环肌术后原则上不宜行小梁切除术。
小梁切除术注意事项:
应该让患者对自己病情和预后有足够了解。
调整术前用药。保目明propine或1%肾上腺素、抗胆碱酯酶抑制剂如碘磷定、优目缩等应停用两周，以便减少血管充血和术中出血。停用碳酸酐酶抑制剂和β肾上腺素阻滞剂2～3日，使手术以后房水生成处于正常状态，有利于滤过泡的形成。术前3日滴用抗生素眼药水如0.3%妥布霉素tobramycin。庆大霉素眼药水可能刺激球结膜，产生球结膜充血，尽量避用。术前一日可开始滴用1%泼尼松龙，每日4次。如果患者没有滴用过毛果芸香碱，术前一小时滴用1～2次。如果术前眼压明显升高40mmHg以上，应静脉滴注20%甘露醇，以便减少术中并发症。如果患者服用阿司匹林类药物，应停用5日。如果虹膜或前房角有新生血管，应先进行全视网膜光凝，以便增加滤过术的成功率。
通常应用局部麻醉。结膜囊内滴用0.5%地卡因2次。以2%利多卡因或普鲁卡因进行球后麻醉，手术部位球结膜下浸润麻醉。
小梁切除术术前准备:
调整术前用药。保目明(propine)或1%肾上腺素、抗胆碱酯酶抑制剂如碘磷定、优目缩等应停用两周，以便减少血管充血和术中出血。停用碳酸酐酶抑制剂和β肾上腺素阻滞剂2～3日，使手术以后房水生成处于正常状态，有利于滤过泡的形成。术前3日滴用抗生素眼药水如0.3%妥布霉素(tobramycin)。庆大霉素眼药水可能刺激球结膜，产生球结膜充血，尽量避用。术前一日可开始滴用1%泼尼松龙，每日4次。如果患者没有滴用过毛果芸香碱，术前一小时滴用1～2次。如果术前眼压明显升高(40mmHg以上)，应静脉滴注20%甘露醇，以便减少术中并发症。如果患者服用阿司匹林类药物，应停用5日。如果虹膜或前房角有新生血管，应先进行全视网膜光凝，以便增加滤过术的成功率。
小梁切除术并发症:
1、术后前房延缓形成：造瘘性手术后，一般前房形成需要4～5天，如果术后4～5天没有形成，则视为房延缓形成。
2、葡萄膜炎：抗青光眼手术后葡萄膜炎的原因包括：
(1)内因：术前高眼压血管神经系统不稳定，前葡萄膜部有瘀积，术前潜伏性葡萄膜炎。
(2)外因：手术创伤。
3、晶状体混浊脱位：抗青光眼手术后白内障发生率，要想做出一个术后并发白内障的结论很困难，假如术后7～14天在接近手术区的晶状体发生混浊，则很有可能术中器械损伤(所以手术不用有齿镊子进前房夹拉虹膜)常以角钡膜环钻术及睫状体剥离术，白内障发生率较高，可以采用超声乳化治疗。
4、出血：抗青光眼手术中或术后出血，与手术的效果关系颇大，所以手术前全身有关的出血因素的检查与采取相应的措施，以及术中、术后出血的妥当处理甚为重要。
小梁切除术术后护理:
1.手术结束时，球结膜下注射庆大霉素2万单位，地塞米松2.5mg。滴用抗生素眼膏和1%阿托品眼膏。
2.术后第二日开始滴用抗生素眼药水，每日3～4次，持续1个月。滴用1%泼尼松龙，每日4～6次，持续2个月，以后逐渐减量。滴用1%阿托品眼药水或0.5%托品酰胺眼药水，每日2～3次。根据眼部情况逐渐减量，一般持续2～3周。
3.对于具有滤过泡失败因素的患者，如年龄小于40岁、人工晶体或无晶状体者、以前的滤过手术失败者、活动性葡萄膜炎、新生血管性青光眼、先天性青光眼、穿通性角膜移植术者，以及接受过巩膜环扎术的患者，可于术后1～2天给予氟尿嘧啶球结膜下注射。注射部位应有滤过泡对侧，不要位于滤过泡附近。一般每日注射一次，每次5mg，持续一周。以后隔日一次，持续一周。
4.氩激光松解巩膜瓣缝线：如发现巩膜瓣缝线过紧，房水经巩膜瓣外渗不畅，可用氩激光松解巩膜瓣缝线。
5.指压眼球是眼外滤过术后重要的辅助治疗，可促使房水经角巩膜切口处外渗，形成一个有功能的滤过泡。如果眼压超过12mmHg，前房已经形成，就可以开始指压眼球，每日2～3次。开始时应由医师在裂隙灯下进行。指压部位应位于滤过泡的对侧，例如滤过泡位于上方时，应将指头放于下睑，向眼球中心加压，持续10秒钟，松开5秒钟，连续3～5分钟注意不能过度指压眼球，防止前房消失、前房出血和伤口裂开。
类别
类别：
过程
过程： <ul class="text_art"> <li><span>第1步</span><p>1.角巩膜缘角膜穿刺 一般位于颞下方，大小应足于使细冲洗针头穿入前房。眼外滤过术中角膜穿刺提供了术中前房内注水、冲洗、检查巩膜瓣渗水程度，以及术毕时恢复前房的通道。</p></li> <li><span>第2步</span><p>2.缝上直肌牵引线。</p></li> <li><span>第3步</span><p>3.做球结膜瓣 球结膜的位置一般选择于上方。根据需要，也可选择于其他象限，甚至于下方。球结膜瓣有以角膜缘为基底和以穹隆部为基底的两种。对于球结膜较厚的年轻患者，希望术后眼压控制得较低，可以去除球筋膜。<br/> ⑴角膜缘为基底的结膜瓣：助手用无齿平镊夹住球结膜向瞳孔侧牵拉。<br/> 以有齿镊夹住球结膜和球筋膜做全层切开。<br/> 切口距角膜缘8～10mm。<br/> 在直视下沿巩膜平面向前分离直至角膜缘。<br/> ⑵穹隆部为基底的结膜瓣：上方或其他象限角膜缘剪开球结膜和球筋膜约3个钟点范围。<br/> 向后分离，适当地暴露准备做巩膜瓣的区域</p></li> <li><span>第4步</span><p>4.做巩膜瓣 巩膜瓣的形状与术后眼压控制水平没有关系，可采用四边形、三角形等。用烧灼器在准备做巩膜瓣的切口处烧灼止血，但烧灼不能过份。<br/> 用锐刀做以角膜缘为基底的巩膜瓣，先做两条垂直于角膜缘的切口，前端直至清亮的角膜，但不能伤及球结膜瓣。然后做一平行于角膜缘的切口，并将三边连起，做成3mm×3mm的四边形。切口的深度约为1/2或1/3巩膜厚度。用镊子夹住巩膜瓣边缘，尽量翻转，向瞳孔侧轻轻牵拉。用锐刀以几乎平贴巩膜的方向轻轻地划断巩膜层间的纤维。<br/> 向前分离，直至清亮角膜区内1mm。</p></li> <li><span>第5步</span><p>5.切除角巩膜深层组织 前房角形态部分地决定了角巩膜深层组织切除的位置。在窄房角中，特别是周边部虹膜前粘连时，角巩膜深层组织切除的部位应比通常靠前一些，以避免伤及虹膜根部和睫状体。<br/> 助手用镊子夹住巩膜瓣边缘，轻轻地向瞳孔侧牵拉。术者用锐刀尖先做两条间隔约为1.5～2mm，从角巩膜缘前界至其后界的平行巩膜切口。<br/> 然后于这两条切口之间的角巩膜缘前界做平行于角巩膜缘的切口。<br/> 用镊子夹住角巩膜组织的游离边缘，并向后翻转，然后用剪刀剪除角巩膜深层组织1.5mm×1mm或2mm×1.5mm。<br/> 也可采用咬切的方法去除部分角巩膜深层组织。</p></li> <li><span>第6步</span><p>6.周边部虹膜切除 用镊子夹住角巩膜切口中暴露的虹膜组织，轻轻提起，稍向后转。将虹膜剪刀平行于角巩膜缘做周边部虹膜切除。冲洗角巩膜切除部位，用虹膜恢复器轻轻地从角巩膜切除处向瞳孔方向按摩角膜，恢复虹膜。</p></li> <li><span>第7步</span><p>7.缝合巩膜瓣 将巩膜瓣复位。于其两游离角各用10-0尼龙线间断缝合一样，打结。<br/> 然后将平衡盐水经角膜穿刺处注入前房，观察巩膜瓣侧边液体外渗情况。如果外渗过多，应加巩膜瓣缝线。如果外渗过少，表明巩膜瓣缝线太紧，应予调整。</p></li> <li><span>第8步</span><p>8.缝合球结膜伤口 如果是以角膜缘为基底的球结膜瓣，用10-0尼龙线间断或连续褥式缝合伤口。<br/> 如果是以穹隆部为基底的球结膜瓣，于球结膜切口的两端角巩膜处各缝一针。<br/> 为防止术后早期伤口的渗漏，可予球结膜切口边缘作平行于角巩膜缘的间断缝合，使球结膜伤口边缘与周边部角膜密切接触。</p></li> <li class='"last"'><span>第9步</span><p>9.恢复前房 缝合球结膜伤口后，经角膜穿刺处向前房内注入平衡盐水，以便恢复前房和了解结膜伤口渗漏情况。如果发现渗漏，应加缝线。</p></li> </ul>
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