甲状腺次全切除术

甲状腺次全切除术注意事项:

　　对有炎症者术前应先控制炎症。

甲状腺次全切除术并发症:

　　1.术后再出血

　　术后因血管结扎线滑脱或甲状腺血运丰富，组织脆弱，术后剧烈咳嗽、咽下动作诱发腺体切断面渗血，或结扎线与血凝块脱落可致术后出血。一般在术后24～48h内发生，主要表现为局部迅速肿大，紧张，呼吸困难，甚至发生窒息。

　　甲状腺切除术后如在颈深筋膜深面空间留有很小的残腔，少量（＜100ml）出血，即可压迫气管造成严重呼吸困难，甚至窒息死亡。因此在抢救时首先应解除气管压迫，恢复呼吸道通畅，其次是止血措施。

　　甲状腺切除术后出血，起初为单纯出血，尚无明显的气管受压或呼吸困难表现，此时应根据引流的变化采取急救措施。一般甲状腺大部切除术后引流的血液来自毛细血管渗血，术后2h的引流血量不应超过20～30ml，以后每经过2h引流血量依次减半，术后12～24h仅有少量血清渗出时，即可拔除引流条，若术后4～6h，引流血量多于100ml或术后短期内，突然急剧增多，并有颈部肿胀，则应立即在床边拆除各层缝线，查明出血原因，并酌情敞开包腺，清创止血，更换引流条，重新缝合切口，继续严密观察。

　　出血量大，颈部肿胀加重，气管逐渐受压，出现典型的“三凹征”，因窒息而危及生命时的急救处理，为解除压迫，给氧，以缓解缺氧状态，呼吸稳定后清创止血。必要时行气管插管或气管切开术。

　　2.气管内痰液阻塞

　　喉头水肿，气管软化或萎陷，喉、气管痉挛，病情危重者，吸痰效果不佳时，应施行紧急床边气管切开术。因甲状腺已大部切除，气管即在视野中，手术操作不困难。切开1～2个气管软骨环，用止血钳撑开切口，痰液自然喷出，可很快解除呼吸困难。

　　彻底清除呼吸道分泌物，气管套管要定时滴入抗生素或雾化吸入，以防感染，若合并脑缺氧，应按常规治疗，留置的气管切开导管在病情稳定后1～2周拔除。

　　3.甲状腺危象

　　在甲状腺功能亢进症病人，大多于术后12～36h内发生甲状腺危象。临床症状为高热、脉搏快速而弱、不安、谵妄以至昏迷，常伴有呕吐、水泻。如不积极治疗，可导致迅速死亡。

　　首先给予镇静剂。静脉连续滴注大量10%葡萄糖液，氧气吸入。以减轻组织的缺氧情况。可用冰帽、冰袋、乙醇擦浴退热。口服大量复方碘溶液，首次量60滴，以后每4～6小时30～40滴。紧急时，可将碘溶液（静脉滴注用）2ml，加入10%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，在没有静脉滴注用的碘溶液时，亦可用碘化钠1g做静脉滴注。给予大剂量肾上腺皮质激素（氢化可的松或地塞米松），疗效良好，肌注利血平每日2～4mg（分次）亦有疗效。

　　4.术后手足搐搦

　　多因甲状腺大部切除术时甲状旁腺误被切除或受挫伤，或甲状旁腺的血液供给受累所致术后手足搐搦。严重持久的手足搐搦症的发生率在1%以下。

　　临床症状多在术后2～3d出现。轻者有面部或手足的强直感或麻木感，常伴有心前区重压感。重者发生面肌及手足搐搦。严重病例还伴有喉和膈肌痉挛，甚至窒息致死。在搐搦间歇期间，周围神经和肌肉的刺激感应性增高，血中钙含量多降低至1.996mmol/L以下，在严重病例至1.497mmol/L，血中磷含量则升高至1.937mmol/L或更多。同时，尿中钙和磷的排出量都减少。

　　搐搦发作时，可静脉注射10%葡萄糖酸酸酸钙溶液。甲状旁腺组织移植和甲状旁腺素无明确的疗效。双氢速变固醇对手足搐搦有治疗作用。

　　轻度的甲状旁腺损伤，手术后发生轻微的手足搐搦易于恢复，残留的正常甲状旁腺可逐渐肥大，起代偿作用。

　　手术中为防止甲状旁腺被切除，应注意：①切除甲状腺腺体时，应保留腺体背面部分的完整性；②结扎甲状腺下动脉的主干，使其供给甲状旁腺的血液的分支与喉部、气管、咽部、食管的动脉分支保持良好的侧支循环；③切除的甲状腺体应随即做详细检查，如发现有甲状旁腺在内，应即将腺体取出移植至肌层中。

　　5.切口感染

　　手术后3～4d，病人体温升高，切口周围红肿、压痛，是切口感染的征象。广泛、深在的感染蔓延至咽喉可引起呼吸困难，甚至延伸到纵隔。按感染的范围和深浅，早期拆开切口的各层，并置入橡皮片做引流，同时应用大量抗生素，控制感染。

　　切口处有窦道形成，大多由于深处存留的线结，合并有轻度感染所致，或残留腺体的部分组织发生坏死。如窦道较深，需切开以彻底清除线结和不健康的肉芽组织。

　　严格地执行无菌操作，尽量应用较细的不吸收线，是防止切口感染和窦道形成的有效措施。

　　6.甲状腺功能减退

　　因甲状腺组织切除过多或残留腺体的血液供应不足可导致甲状腺功能减退。临床症状为黏液水肿，毛发疏落。病人常感疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，性欲减退。基础代谢率降低，需给予甲状腺素做替代治疗。

　　预防甲状腺功能减退的措施主要有：①切除甲状腺腺体时，须保留腺体背面5mm厚的腺体组织，使残留部分约大如拇指末节；②结扎甲状腺动脉时应保证残留腺体术后有相应的血液供给。单纯性甲状腺肿因其腺组织的功能低下，在施行手术切除时，更应重视上述原因。

　　7.术后复发

　　甲状腺大部切除后，甲状腺肿的复发率在4%～6%。复发多见于手术后6～10年，且常为40岁以下的病人。造成复发的常见原因是腺叶切除不足、腺体残留过多，未切除甲状腺峡和锥体叶，甲状腺下动脉未结扎等。因此，应正确掌握甲状腺切除的范围。对甲亢症状明显的病人，结扎两侧的甲状腺上、下动脉是预防术后复发的有效措施。对40岁以下的病人、妊娠或闭经期的妇女，术后服用碘剂能起一定的预防作用。

　　复发甲状腺肿的再次手术易损伤喉返神经和甲状旁腺，除有严重的压迫症状如呼吸困难和头颈部静脉回流障碍者才考虑手术治疗外，一般以服用抗甲状腺药物、放射性131碘治疗为宜。

　　8.术后恶性眼球突出

　　原发性甲状腺功能亢进症的病人，手术切除大部腺体后，甲状腺素的分泌减少，促使垂体前叶促甲状腺激素的分泌逐渐增多，因而引起眼球后脂肪和纤维组织的充血、水肿、增生，以致眼球突出加剧。由于视神经受到牵拉，逐渐发生视神经萎缩，又由于眼睑不能正常地闭合，使角膜受损，发生溃疡，进而造成失明。

　　可先试予碘剂或甲状腺制剂治疗，应用促肾上腺皮质激素，口服泼尼松，在眼球后注射透明质酸酶等。戴眼罩以避免角膜的过度暴露，应用醋酸可的可的可的松滴眼、抗生素眼膏。对严重突眼的病人可施行双侧眼眶减压术。

甲状腺次全切除术术后护理:

　　甲状腺次全切除术术后做如下处理：

　　1.全麻病人清醒后即可改为半卧位。

　　2.术后24h内严密观察有无创口出血和呼吸困难等症状。床边常规放置气管切开包，吸引器、给氧装置。

　　术后创口内出血，敷料或引流管中的血量较多，呈鲜红色，疑为创口内小动脉出血，应及时去除敷料并拆除部分皮肤缝线，在无菌条件下排出积血并结扎明显的出血点。

　　3.因气管软化坍陷或喉返神经损伤导致声带麻痹发生窒息者应行紧急气管切开术。术前应用普萘洛尔准备，易产生气管痉挛。

　　4.甲状腺功能亢进者，术后应继续服用复方碘溶液，每日3次，每次10滴，可服5～7d，以防发生甲状腺危象。在术后12～36h内病人出现高热，心动过速，大汗，谵妄甚至昏迷等甲状腺危象时，可应用镇静剂（如哌替啶、巴比妥及冬眠药物），及时给氧并采取降温措施（如冰帽、冰袋、乙醇擦身）以及增加复方碘溶液口服量，每日4～6次，每次15滴，或加入葡萄糖液500ml，静脉滴注。应用激素，氢化可的松200～400mg或地塞米松10～20mg加入葡萄糖溶液中静脉滴注，1或2次/d。亦可应用利血平、普萘洛尔等抗交感神经药物。

　　5.手术后有甲状旁腺功能减退手足搐搦症，可口服葡萄糖酸酸酸钙、维生素D、双氢速变固醇或静脉给予氯化钙，剂量以血清钙水平趋于正常为准。

　　6.术后24～48h拔除引流条。术后4～5d拆除缝线。