肺减容术

肺减容术注意事项:

　　1)气道管理：双腔气管导管，及时清除分泌物。

　　2)肺减容术切除边界的辩认：先钳夹该側通气导管，让肺组织萎陷，因COPD改变的肺组织肺泡弹性回缩力减弱，该区域肺组织萎陷速度减慢，甚至持续充气，造成与正常萎陷的肺组织之间出现明显的分界，该界线也就是手术切除的边界。

　　3)防止肺组织切缘漏气：采用心包垫片、生物胶等加固措施。

肺减容术并发症:

　　1.术中并发症

　　肺切除术中危及生命的并发症，除与麻醉有关的并发症以外，有以下三种：

　　（1）肺血管损伤：术中误伤肺血管可造成大出血，危及生命。原因有①解剖变异；②粘连紧密；③操作不当；④暴露不良。一旦发生，应立即用手指或纱球压迫血管破裂处，但用力要适当，避免进一步损伤。此时，若术野显露不够，应扩大。然后小心解剖破裂血管的近端和远端。在近端和远端血管阻断后，则可移去手指或纱球，吸净积血，看清破口，用无创伤缝线连续或褥式缝合。有时，近端血管要从心包内解剖和阻断。肺血管损伤后，切忌慌张，不可用普通血管钳乱夹，应请经验丰富的医生上台帮助处理。若破口不大，吸净血液后能很快用1～3把无创伤Allis钳夹住，也可直接缝合破口，不一定再游离破口的近端和远端。

　　（2）对侧气胸：多发生在肺大泡患者中，对侧肺大泡破裂引起对侧气胸。在行纵隔淋巴结广泛清除术的患者中，若纵隔胸膜破裂，也可导致对侧气胸。气胸发生后，对侧肺通气愈来愈困难，最终出现呼吸功能不全，危及生命。术中一旦发现该并发症，应立即排空对侧胸膜腔的气体，或通过扩大纵隔破口的办法，或经皮放置胸腔引流管。该并发症的发生率很低，有文献报道为0.8%。

　　（3）心律失常和心肌缺血：多发生在有心脏病史，但术前无心脏病表现的患者，术中暂时的生理紊乱可引起心律不齐和心肌缺血。为了预防和减少这类并发症，①术前仔细评估心脏功能，对高危人群应当进行药物或其他治疗准备；②术中应避免心脏功能失常的一些因素，如低血氧、低血钾、高血容量、低血容量、心动过速和酸中毒等，一旦出现以上因素，应立即纠正；③术中对心脏不要过多挤压、刺激。一旦挤压或刺激造成心律不齐和心肌缺血，应立即停止操作，待心脏功能恢复后再继续进行手术；④术中严密心电图监测，一旦发现心律失常和心肌缺血，迅速给予相应的药物治疗，必要时请心内科医师协助。

　　2.肺切除后早期并发症

　　（1）术后胸腔内出血：肺切除手术后胸腔内出血，被迫再进胸止血者，约占肺切除手术的1%。

　　原因：①胸膜粘连离断处出血或渗血，一般多在胸腔顶部；②胸壁血管损伤后出血，如肋间动脉或胸廓内动脉的出血，因出血来自体循环，压力较高，不易自止；③肺的大血管损伤，多半由于结扎线松脱所致，失血势猛，往往来不及抢救。

　　治疗：出现以下任何一种情况，应毫不犹豫地争取及早开胸探查、止血，同时准备好足够量全血，以补充血容量之不足。①术后胸腔闭式引流管的血量在5h内每小时平均150～200ml者；②引流出的血液很快凝固，说明胸内有较大活动性出血者；③床旁X线胸片显示患侧有较大片密度增高影，肺受压，纵隔向健侧移位，患者感呼吸困难，说明胸内有较多的凝血块者；④患者有失血性休克，虽输全血及给予抗休克措施，但失血症状无改善者。

　　手术一般由原切口进胸，吸净胸内血液并清除凝血块。如果胸内血无污染，患者又急需补血，可考虑采用自体血回输的办法，即将血液过滤后加入适量抗生素回输。如果患者血压不过低，开胸后均可找到活动出血点，予以止血。有时将血块清除干净后，找不到任何出血处，遇到这种情况应观察等待10min左右，如仍未见出血点，才可放心关胸。术后极少有再出血者。

　　近些年，随着支气管成形术的增多，支气管-肺动脉瘘导致胸腔内致命大出血屡见报道。有作者统计其发生率为3%。原因是支气管吻合口有一小瘘，造成小脓肿，小脓肿侵蚀了附近的肺动脉。预防的办法是术中游离一片胸膜或其他组织，将支气管吻合口与肺动脉隔离开。

　　（2）心脏并发症

　　①心脏疝：心包切开或部分切除而未予缝合或修补者，术后可能会发生心脏疝。该并发症少见，但很凶险，病死率高达50%。多发生在全肺切除后，但肺叶切除术后发生心脏疝者也有报道。典型的临床表现为突发的低血压、心动过速和发绀。诱因是胸腔内负压吸引、气管内吸痰、剧烈咳嗽、体位改变和正压通气。诊断极为困难，主要凭警惕性和经验。紧急胸部X线片对判断右侧疝有很大帮助，能看到心脏从原位移到右侧，但判断左侧疝则难。右侧疝不仅引起上腔和下腔静脉扭转，回流受阻，也造成左室流出道扭曲、受阻。左侧疝是真正的绞窄疝，可严重影响左室充盈和射血以及心肌供血，心电图可出现类似心肌梗死的表现。临床上一旦考虑有心脏疝的可能，应立即让患者卧向健侧，个别患者尚有心脏复位的可能。若病情不见改善，应果断在床旁开胸探查，行心脏复位及心包缺损修补。右侧心包缺损修补有多种方法，包括心外膜与心包固定，人工材料或自体组织修补。左侧心包缺损如果向下扩大至膈肌，也可不予修补。此时，虽然心脏疝出很严重，但不易绞窄和梗死。

　　②心脏压塞（心包填塞）：肺切除时打开了心包，有可能遗漏出血点的处理，致血液积存于心包。当心包内积血达到一定程度时可出现低血压、中心静脉压升高、奇脉、心力衰竭。超声和X线检查可明确诊断。治疗应快速将心包内积血引流出来，从胸部原切口打开，或剑突下再做切口。

　　③心律失常：60岁以上患者肺切除后常发生心律失常。全肺切除后发生率为20%～30%，肺叶切除后为15%～20%。在所有心律失常中，心房颤动最常见，其次是窦性心动过速，也可出现心房扑动、室性期外收缩、结性心律、慢性心律失常和二联律。阵发性房性心动过速伴阻滞、多源性房性心动过速、室性心动过速、病窦综合综合征及不典型室性心动过速相对少见。一半以上的心律失常发生在术后的头24h，术后第2～3天为高峰期。

　　心律失常发生的原因尚不十分明确。有人提出与纵隔移位、缺氧、血液pH异常、迷走神经刺激等因素有关，但均未证实。然而，高龄、有冠心病者、术前心电图显示有房性或室性早搏、完全或不完全性右束支传导阻滞者、全肺切除心包内处理血管者、术中发生低血压者术后易发生心律失常已为大家所公认。

　　术后心律失常，特别是持续性或反复发作的室上性心动过速，不仅延长患者的住院时间，而且还增加了围手术期的危险性。更有人提出，术后心律失常影响肺癌患者的长期生存。既然如此，术前要不要预防性用药？到目前为止，仍有争论。反对者认为预防性用药不仅效果不明显，而且还有副作用和危险性。

　　处理：有些患者，未经特殊治疗，心律就转回正常。有些患者，只有偶发的房性或室性早搏，或短暂的心房颤动等，也可严密观察，不采取特别措施。但多数患者需要内科治疗，致死性的心律失常须紧急治疗。

　　心律失常的治疗，首先是去除病因，如改善缺氧、适当镇静和镇痛、纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡。然后根据心律失常的种类，应用不同的药物或采取其他措施。快速性房性心律失常可用洋地黄制剂，成人一般用量需达0.8～1.2mg方能起效。维拉帕米（异搏定）对终止快速性室上性心律失常效果确切，首次缓慢静推5～10mg，必要时在10～15min后重复使用。室上性心律失常控制后改为维拉帕米口服，40～80mg，每日3次维持。对药物治疗无效而又有血流动力学紊乱的房性心律失常，应采用同步直流电复律。室性心动过速药物治疗的首选为利多卡因，50～100mg静脉推注，然后按1～2mg/min持续静脉滴注维持。阿托品或静脉注射异丙肾上腺上腺上腺素可治疗心动过缓。当Ⅲ度房室传导阻滞或病窦综合综合征发生时，应考虑安装人工心脏起搏器。

　　④心肌缺血和心肌梗死：有人报道，无症状的心肌缺血在肺切除术后的发生率约为3.8%，有冠心病和曾犯过心肌梗死的患者容易发生，常在术后第2～4天出现。因此，肺切除术后应严密心脏监测。一旦确诊，可给予肠溶阿司匹林，每日160～325mg。有人建议适当用些β受体阻滞药，以预防心肌梗死和死亡。

　　肺切除术后心肌梗死的发生率约为1.2%，术前确诊冠心病者容易发生，其病死率高达50%～75%。一旦确诊，应紧急请心内科会诊，协助处理。

　　⑤体位性低氧血症：全肺切除或肺叶切除（通常是右上肺叶或右上、中叶）后，患者平卧位没有或有轻微呼吸困难，血氧饱和饱和度正常或稍低于正常，但当患者坐起或站起时，出现呼吸困难或呼吸困难加重，血氧饱和饱和度变得不正常或进一步下降，此即所谓“体位性低氧血症（orthodeoxia）”。文献上有24例报道。其原因是肺切除后心脏位置的改变，导致下腔静脉血液流向未闭卵圆孔或房间隔缺损，产生了右向左的分流。心脏超声，心导管和心血管造影检查可帮助诊断。诊断明确后关闭卵圆孔或房间隔缺损就可治愈。

　　（3）肺部并发症

　　①全肺切除术后肺水肿：全肺切除，特别是右全肺切除术后，若出现进行性的呼吸困难、发绀、心动过速和烦躁不安、咳粉红色泡沫痰及肺内满布湿啰音，则应诊断为全肺切除后肺水肿。发生率虽不高（约2%～5%），但病死率较高（7%～80%）。该并发症的发生机制还不十分明确（图5.4.1-88），但临床观察和实验证明，围手术期输入液体过多是一重要原因。由于从肺毛细血管滤出的液体超过了淋巴回流的能力，液体开始在小支气管周围间隙聚集，肺变得僵硬，呼吸功增加。当小支气管周围间隙完全被水分充满时，肺泡也很快受累，于是发生低氧血症，甚至死亡。

肺减容术术后护理:

　　术后应尽早拔除气管插管，减少机械通气的时间;胸腔引流管水封不加负压吸引，除非出现 >30 %的气胸或严重的皮下气肿，则加 5 ～ 10mIH20 的负压。上述两条是减少术后漏气的关键。