回肠膀胱术简介： 回肠膀胱术的基本优点是：①回肠膀胱分流能很快将尿液由肾脏和输尿管引入承接袋，因分流肠道短，使尿与该肠道接触的时间短暂。②与输尿管乙状结肠吻合术相比，电解质紊乱轻微，尿路感染的发病率较少。因此，回肠膀胱分流术已成为公认的优选手术方法。
适应症：
1.因膀胱、尿道或女性内生殖器官的恶性肿瘤已行膀胱全切除（total cystectomy）或盆腔脏器切除者，或者上述病变无法切除但已发生尿路梗阻者。
,2.巨大膀胱阴道瘘和膀胱外翻，经多次手术失败或无法修补者。
,3.神经源性膀胱（neurogenic bladder）引起的膀胱输尿管反流、反复尿路感染和肾功能严重受损者。
,4.结核性膀胱挛缩合并结核性尿道狭窄或结核性膀胱阴道瘘者。
,5.间质性膀胱炎、坏死性膀胱炎等引起的膀胱严重挛缩，呈尿失禁状态者。
,6.无法修复的下尿路先天畸形或严重创伤。
,7.膀胱癌施行全膀胱切除术之前先行分流或在手术当时同时施行。
,8.以往手术失败者。因前列腺切除术或输尿管结肠吻合术后尿失禁者。
,9.姑息治疗，不能手术的盆腔肿瘤而有严重尿频、持续血尿和尿失禁和尿漏病人。
不适应人群：
手术前：
疾病预防：
1.因膀胱、尿道或女性内生殖器官的恶性肿瘤已行膀胱全切除（total cystectomy）或盆腔脏器切除者，或者上述病变无法切除但已发生尿路梗阻者。
2.巨大膀胱阴道瘘和膀胱外翻，经多次手术失败或无法修补者。
3.神经源性膀胱（neurogenic bladder）引起的膀胱输尿管反流、反复尿路感染和肾功能严重受损者。
4.结核性膀胱挛缩合并结核性尿道狭窄或结核性膀胱阴道瘘者。
5.间质性膀胱炎、坏死性膀胱炎等引起的膀胱严重挛缩，呈尿失禁状态者。
6.无法修复的下尿路先天畸形或严重创伤。
7.膀胱癌施行全膀胱切除术之前先行分流或在手术当时同时施行。
8.以往手术失败者。因前列腺切除术或输尿管结肠吻合术后尿失禁者。
9.姑息治疗，不能手术的盆腔肿瘤而有严重尿频、持续血尿和尿失禁和尿漏病人。
病人不能自身照顾尿袋者，如盲人和多发性脑脊髓硬化症等疾病影响手的功能。
回肠膀胱术注意事项:
1.游离分流肠袢 回肠末段有时因以往放射治疗增厚，达不到选作分流的泌尿器官如左肾盂。对这种病人，应另选一段小肠作分流用。由于肠系膜动脉呈扇状分布到肠壁，因此在处理分流肠袢的系膜时，应注意不损害其血液供应，一般切开分流肠袢远端的系膜应深些，因为远端需达到皮肤。
偶尔在游离分流肠袢时虽作了各种努力，肠襻的颜色仍然比正常为暗，肠蠕动虽仍存在，但肠系膜出现斑点。如经热敷仍然不能很快改善，应将其切除，另选其它肠段。
2.造瘘口 为了避免分流肠袢远端出现张力，须将造瘘口选择在另一部位，或做一不翻转的平造瘘口。平造瘘口可节省出5cm回肠，血运也比翻转的更好。
3.单个输尿管 假如静脉肾盂造影显露一侧肾脏无功能，可用同位素肾图鉴别属于梗阻或肾实质破坏引起的无功能。当肾实质大部被结核破坏时，可结扎病侧输尿管，而将另侧输尿管吻合到分流肠袢。将单个输尿管修剪成压舌板状，将该管与回肠分流肠袢作端侧吻合，然后将该吻合口纳入腹膜后间隙[图2]。结扎无功能肾的输尿管并不经常引起症状，但偶尔肾脏可发生肾积水，引起疼痛，必须予以切除。
⑴将输尿管端剪成压舌板状
⑵与分流肠袢吻合
图2 单输尿管与肠段吻合
4.不应出现的手术错误
⑴回肠静脉吻合术 将睾丸静脉或卵巢静脉当做输尿管与分流肠袢吻合。分流肠袢造影可见造影剂进入下腔静脉。
⑵输尿管穿进牵引器的拉钩环内 在完成输尿管回肠吻合术后去除纱布垫时，发现输尿管穿过牵引器的拉钩环，应找技工将拉钩锯掉。
回肠膀胱术术前准备:
1.为避免术后发生集尿器周围溢尿，宜将集尿器试佩戴于右下腹部，选定出回肠膀胱造口的最佳位置，并予以标志之。
2.肠道准备 有肠道蛔虫者，应驱蛔虫治疗。术前2～3d半流质，口服新霉素1g，每日4次，或链霉素0.5g，每日3次，加服甲硝唑0.2g，每日3次和维生素K 8mg，每日3次。术前清洁灌肠。
3.备1%新霉素液500ml，供术中冲洗回肠膀胱用。
4.备血600ml。
5.未切除膀胱者，术前留置导尿管引流膀胱尿液，以方便手术操作。
回肠膀胱术并发症:
1.无尿症及漏尿：术后当日泌尿外科医生首先应知道尿是否通过造瘘口。如果肠袢内无尿，可能有几个原因：①肾性或肾前性无尿症；②梗阻；③漏尿。
分流后诊断肾性或肾前性的无尿症是困难的，只有除外梗阻和尿漏才能确定。应检查中心静脉压，并静脉输入100～200ml 20%甘露醇冲击治疗，观察有无尿液增加。如果未使用输尿管支架，可在造瘘口内插入一导尿管，有时尿液可潴留在分流肠袢内而误诊为无尿。
梗阻作为无尿症的原因是罕见的，尤其是输尿管放了支架的病人更不可能。梗阻往往只见于孤独肾病人。孤独肾的输尿管可在横越乙状结肠系膜处被阻，以致尿液不能进入分流肠袢。
尿漏入腹腔常表现为由引流处或伤口漏出大量分泌液。要说明它是否为尿液，需测定引流液尿素含量是否高于血液。有时并无尿液引出而所呈现的体征是败血症或肠麻痹；假如血尿素（但不是肌酐）值升高，应怀疑尿漏，即需作分流肠袢造影证实，可看到尿外渗。用虹吸引流的非手术疗法有时能治愈尿漏，但最好还是进行手术探查，尤其对尿漏已持续72小时以上者。往往尿漏是来自输尿管回肠吻合处，应在输尿管支架上修补。
2.造瘘口或分流肠袢坏死 泌尿外科医师在术后当天想知道的第二件事，就是造瘘肠袢是否健康。如呈粉红色，表示血运良好，如呈暗灰色表明缺血。这种颜色如果进一步恶化，需探查病人，弄明是造瘘口肠壁还是整个分流肠袢受到影响。假如整个分流肠袢缺血，须将其切除，连接的输尿管闭合并做双侧肾造瘘术，3个月之后，另作新分流肠袢。如果只是造瘘口肠壁坏死，可将其切除，并由原来分流肠袢制成新的平造瘘口。
3.肠梗阻 假如盲肠没有充分分离，末段回肠可在分流肠袢横过处发生梗阻，内疝和大网膜与肠系膜切缘的粘连均可引起小肠梗阻。诊断一经确定，而非手术疗法又不奏效，应立即手术探查，予以缓解。
回肠膀胱术术后护理:
1.禁食，胃肠减压，静脉输液48小时以上，直到肠麻痹期渡过。
2.不可立即装置永久性尿袋。术后造瘘口可发生水肿，应先使用一临时透明尿袋。
3.如曾放香烟引流，应在术后第4日去除。如曾使用支架，应在第7日去除，并在病程记录中注明，因为支架可缩入分流肠袢。
回肠膀胱术饮食保健:
适宜饮食：
流质食物，易消化的食物
类别：
过程： <ul class="text_art"> <li><span>第1步</span><p>1.体位 仰卧位，头略向下倾。</p></li> <li><span>第2步</span><p>2.造瘘口部位的选择 造瘘口选在腹直肌隆起部，此部位可使病人终身满意使用；确切部位应在病人麻醉后用美蓝标明。一般选在右侧，可先将尿袋缘扣在右下腹 部，使上缘达脐水平，内缘达正中线。同时标明造瘘口中心和环形周。也要标记尿袋下缘的位置，使下腹横切口位于其下缘之下。</p></li> <li><span>第3步</span><p>3.切口 作下腹横切口，起自一侧髂前上棘止于另一侧髂前上棘，凸面向下。注意该切口必须位于预定的造瘘口之下。然后将腹壁各层沿切口线切断，并结扎腹壁下深动、静脉，探查腹腔。切开回盲部和乙状结肠外侧和下缘的腹膜，分离右侧的回盲部和左侧的乙状结肠。</p></li> <li><span>第4步</span><p>4.切断输尿管 透时腹膜往往可见右侧输尿管越过髂血管并在其内侧进入盆腔。将输尿管上的腹膜切开并将输尿管分离，注意不损伤其血供。它的血供在这一水平均来自输尿管内侧，凡来自腹主动脉分叉处以下和盆腔的血管支可以切断，以助分离，但其高处的血管支和平行支必须仔细保留。在骨盆边缘之下3～4cm处切断输尿管，并将断端结扎，短时间的尿流阻断可使上段输尿管扩张而无损于肾脏，有利于以后的输尿管吻合。将输尿管上段分离到腹主动脉分叉处之上，并由该处后腹膜正中垂直切开的2cm切口引出。在左侧，将乙状结肠向内推移，直到显露左输尿管跨越髂血管处。如右侧那样分离和切断左输尿管。将结肠向前提起，在肠系膜下动脉的分支后用手指分至后腹膜上的开孔处。最后将一直角钳穿过该开孔，将游离的左输尿管末端，带到后腹膜的开孔处，与右输尿管并列。</p></li> <li><span>第5步</span><p>5.游离分流回肠袢 分流回肠袢应很快使尿液通过，并在很低的压力下进入尿袋。分流肠管应该短、顺蠕动和血运良好。回肠优于结肠因为蠕动较活动而吸收能力、腔内压力和容量较小。 分流肠管的最短途径是穿经腹腔，它比腹腔外分流肠管阻塞的机会要小，分流肠管由腹主动脉分叉处到中线一侧的造瘘口，由于外侧间隙宽广，不易引起肠梗阻，因此不必试图将其关闭。 用末段回肠作为分流肠管。其最终长度约为15cm，但开始可分出一较长肠段（20～25cm），以便在造瘘时根据各方面张力情况适当修短。分流肠管的近端可靠近腹主动脉分叉处和肠系膜根部，而远端需通过肠系膜的无血管区开孔，由腹壁造瘘口无张力地引出。 首先从回肠远段开始，将末端回肠提起，通过照光了解血管走行。找到回结肠动脉与肠系膜上动脉最后分支之间的无血管区开孔，然后在距回盲瓣4～5cm处将边缘血管切断，在分流肠管的远端用一牵引缝合作标记，避免分流肠袢蠕动方向弄错；逆蠕动方向的分流术可引致肾积水。然后顺末段回肠选为远端切断处向上测量20～25cm，作为近端切断处。在该处的肠系膜缘开孔结扎3～4支终末血管支。</p></li> <li><span>第6步</span><p>6.输尿管回肠吻合 第一步是连接两输尿管使形成一根管道，轻轻以同样拉力将两管拉下并在后腹膜开孔之下4～5cm处切断。在膀胱癌病人将切下的输尿管部分，送病理学检查或冰冻切片检查，排除未疑及的输尿管癌或原位癌；如发现有癌肿，则需在肿瘤上缘至少2cm以上处另外切除一段输尿管，如有广泛牵累，则适应作肾输尿管切除术。在输尿管血管供应的对侧将两输尿管端各纵切2cm并修剪成压舌板状。从输尿管端两后角用细肠线向上连接其后缘。每针缝合必须穿过输尿管壁的坚韧外层并拉紧。在到达修剪部上端之前，向肾盂插入10f气囊输尿管导管作支架。导管应该顺利通过，表示无输尿管梗阻。然后连续缝合修剪部的前缘，直到修剪部的两前角。</p></li> <li class='"last"'><span>第7步</span><p>7.形成造瘘口 按预计的造瘘口将前腹壁的皮肤全层切除，将腹直肌前鞘纵行切开，将腹直肌肌纤维顺肌纹分裂，以两手指由腹腔向造瘘口顶出，在两指间将腹直肌后鞘和腹膜纵切开孔，使两指可以自由通过。a.切除一片皮肤b.纵切腹直肌前鞘c.分开腹直肌 d.皮肤窗孔应容二指在腹壁作一肠段通过的窗孔 由腹壁开口处探入腹腔一把肠钳，轻轻夹住分流肠袢的远端，经腹壁开口处拉出，至少拉出6～8cm，才够翻出适当长度的造瘘口。勿须将分流肠袢固定到腹壁各层，只需用几针间断肠线将其固定在浅筋膜即可。将分流肠袢的远端翻转，作3针穿过切缘的皮下组织，分流肠袢浆肌层深部以及该肠袢切缘的间断肠线固定缝合，保持其翻转的状态。此时造瘘口应凸出在皮肤表面2cm之上，并呈现健康的粉红色。</p></li> </ul>
