肺切除术

肺切除术注意事项:

　　1.及时改变切肺范围　切肺的范围在手术前固然应根据胸部摄片、肺功能测定和对肺内病灶部位的估计来判断，但最后决定，往往需在手术中经过详细检查后才能作出。譬如对肺癌病人，术前估计可以切除，但如术中发现纵隔已有广泛转移，无法清除，就应放弃切除手术;对肺结核空洞病人，术前估计位于上叶，准备作上叶切除，但术中发现上叶已经不张、缩小，下叶则有代偿性气肿，空洞实际位于下叶背段，因此原定切除上叶的手术方案就应改为全肺切除。

　　2.剥破胸膜粘连下病灶　病灶离开肺脏表面很近，尤其在有炎性改变时，局部

肺切除术并发症:

　　（1）术后胸腔内出血：肺切除手术后胸腔内出血，被迫再进胸止血者，约占肺切除手术的1%。

　　原因：①胸膜粘连离断处出血或渗血，一般多在胸腔顶部；②胸壁血管损伤后出血，如肋间动脉或胸廓内动脉的出血，因出血来自体循环，压力较高，不易自止；③肺的大血管损伤，多半由于结扎线松脱所致，失血势猛，往往来不及抢救。

　　治疗：出现以下任何一种情况，应毫不犹豫地争取及早开胸探查、止血，同时准备好足够量全血，以补充血容量之不足。①术后胸腔闭式引流管的血量在5h内每小时平均150～200ml者；②引流出的血液很快凝固，说明胸内有较大活动性出血者；③床旁X线胸片显示患侧有较大片密度增高影，肺受压，纵隔向健侧移位，患者感呼吸困难，说明胸内有较多的凝血块者；④患者有失血性休克，虽输全血及给予抗休克措施，但失血症状无改善者。

　　手术一般由原切口进胸，吸净胸内血液并清除凝血块。如果胸内血无污染，患者又急需补血，可考虑采用自体血回输的办法，即将血液过滤后加入适量抗生素回输。如果患者血压不过低，开胸后均可找到活动出血点，予以止血。有时将血块清除干净后，找不到任何出血处，遇到这种情况应观察等待10min左右，如仍未见出血点，才可放心关胸。术后极少有再出血者。

　　近些年，随着支气管成形术的增多，支气管-肺动脉瘘导致胸腔内致命大出血屡见报道。有作者统计其发生率为3%。原因是支气管吻合口有一小瘘，造成小脓肿，小脓肿侵蚀了附近的肺动脉。预防的办法是术中游离一片胸膜或其他组织，将支气管吻合口与肺动脉隔离开。

　　（2）心脏并发症

　　①心脏疝：心包切开或部分切除而未予缝合或修补者，术后可能会发生心脏疝。该并发症少见，但很凶险，病死率高达50%。多发生在全肺切除后，但肺叶切除术后发生心脏疝者也有报道。典型的临床表现为突发的低血压、心动过速和发绀。诱因是胸腔内负压吸引、气管内吸痰、剧烈咳嗽、体位改变和正压通气。诊断极为困难，主要凭警惕性和经验。紧急胸部X线片对判断右侧疝有很大帮助，能看到心脏从原位移到右侧，但判断左侧疝则难。右侧疝不仅引起上腔和下腔静脉扭转，回流受阻，也造成左室流出道扭曲、受阻。左侧疝是真正的绞窄疝，可严重影响左室充盈和射血以及心肌供血，心电图可出现类似心肌梗死的表现。临床上一旦考虑有心脏疝的可能，应立即让患者卧向健侧，个别患者尚有心脏复位的可能。若病情不见改善，应果断在床旁开胸探查，行心脏复位及心包缺损修补。右侧心包缺损修补有多种方法，包括心外膜与心包固定，人工材料或自体组织修补。左侧心包缺损如果向下扩大至膈肌，也可不予修补。此时，虽然心脏疝出很严重，但不易绞窄和梗死。

　　②心脏压塞（心包填塞）：肺切除时打开了心包，有可能遗漏出血点的处理，致血液积存于心包。当心包内积血达到一定程度时可出现低血压、中心静脉压升高、奇脉、心力衰竭。超声和X线检查可明确诊断。治疗应快速将心包内积血引流出来，从胸部原切口打开，或剑突下再做切口。

　　③心律失常：60岁以上患者肺切除后常发生心律失常。全肺切除后发生率为20%～30%，肺叶切除后为15%～20%。在所有心律失常中，心房颤动最常见，其次是窦性心动过速，也可出现心房扑动、室性期外收缩、结性心律、慢性心律失常和二联律。阵发性房性心动过速伴阻滞、多源性房性心动过速、室性心动过速、病窦综合综合征及不典型室性心动过速相对少见。一半以上的心律失常发生在术后的头24h，术后第2～3天为高峰期。

　　心律失常发生的原因尚不十分明确。有人提出与纵隔移位、缺氧、血液pH异常、迷走神经刺激等因素有关，但均未证实。然而，高龄、有冠心病者、术前心电图显示有房性或室性早搏、完全或不完全性右束支传导阻滞者、全肺切除心包内处理血管者、术中发生低血压者术后易发生心律失常已为大家所公认。

　　术后心律失常，特别是持续性或反复发作的室上性心动过速，不仅延长患者的住院时间，而且还增加了围手术期的危险性。更有人提出，术后心律失常影响肺癌患者的长期生存。既然如此，术前要不要预防性用药？到目前为止，仍有争论。反对者认为预防性用药不仅效果不明显，而且还有副作用和危险性。

　　处理：有些患者，未经特殊治疗，心律就转回正常。有些患者，只有偶发的房性或室性早搏，或短暂的心房颤动等，也可严密观察，不采取特别措施。但多数患者需要内科治疗，致死性的心律失常须紧急治疗。

　　心律失常的治疗，首先是去除病因，如改善缺氧、适当镇静和镇痛、纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡。然后根据心律失常的种类，应用不同的药物或采取其他措施。快速性房性心律失常可用洋地黄制剂，成人一般用量需达0.8～1.2mg方能起效。维拉帕米（异搏定）对终止快速性室上性心律失常效果确切，首次缓慢静推5～10mg，必要时在10～15min后重复使用。室上性心律失常控制后改为维拉帕米口服，40～80mg，每日3次维持。对药物治疗无效而又有血流动力学紊乱的房性心律失常，应采用同步直流电复律。室性心动过速药物治疗的首选为利多卡因，50～100mg静脉推注，然后按1～2mg/min持续静脉滴注维持。阿托品或静脉注射异丙肾上腺上腺上腺素可治疗心动过缓。当Ⅲ度房室传导阻滞或病窦综合综合征发生时，应考虑安装人工心脏起搏器。

　　④心肌缺血和心肌梗死：有人报道，无症状的心肌缺血在肺切除术后的发生率约为3.8%，有冠心病和曾犯过心肌梗死的患者容易发生，常在术后第2～4天出现。因此，肺切除术后应严密心脏监测。一旦确诊，可给予肠溶阿司匹林，每日160～325mg。有人建议适当用些β受体阻滞药，以预防心肌梗死和死亡。

　　肺切除术后心肌梗死的发生率约为1.2%，术前确诊冠心病者容易发生，其病死率高达50%～75%。一旦确诊，应紧急请心内科会诊，协助处理。

　　⑤体位性低氧血症：全肺切除或肺叶切除（通常是右上肺叶或右上、中叶）后，患者平卧位没有或有轻微呼吸困难，血氧饱和饱和度正常或稍低于正常，但当患者坐起或站起时，出现呼吸困难或呼吸困难加重，血氧饱和饱和度变得不正常或进一步下降，此即所谓“体位性低氧血症（orthodeoxia）”。文献上有24例报道。其原因是肺切除后心脏位置的改变，导致下腔静脉血液流向未闭卵圆孔或房间隔缺损，产生了右向左的分流。心脏超声，心导管和心血管造影检查可帮助诊断。诊断明确后关闭卵圆孔或房间隔缺损就可治愈。

　　（3）肺部并发症

　　①全肺切除术后肺水肿：全肺切除，特别是右全肺切除术后，若出现进行性的呼吸困难、发绀、心动过速和烦躁不安、咳粉红色泡沫痰及肺内满布湿啰音，则应诊断为全肺切除后肺水肿。发生率虽不高（约2%～5%），但病死率较高（7%～80%）。该并发症的发生机制还不十分明确（图5.4.1-88），但临床观察和实验证明，围手术期输入液体过多是一重要原因。由于从肺毛细血管滤出的液体超过了淋巴回流的能力，液体开始在小支气管周围间隙聚集，肺变得僵硬，呼吸功增加。当小支气管周围间隙完全被水分充满时，肺泡也很快受累，于是发生低氧血症，甚至死亡。

肺切除术术后护理:

　　1.体位、呼吸运动和咯痰　全麻病人应平卧至完全清醒和血压平稳后(一般多在术后6小时以上)才能改取半坐位。麻醉清醒后，应鼓励病人做深呼吸运动和咯痰;也可用手压迫切口部位，帮助病人深呼吸和咯痰，每日5～6次，将支气管内积痰和可能存留的积血咯出，以利余肺扩张和胸腔引流，避免肺内继发感染。咳嗽必须用力，不用力同样引起疼痛，却不能排痰，反而需要重复咳嗽，造成更多疼痛。如痰液粘稠，不易咯出，可作蒸气吸入，每日3次，每次15分钟，并口服祛痰剂。手术后第1日即应将病人扶起坐直，每日坐起3～4次。一般在肺部分切除术后3日，胸腔引流管拔除以后(全肺切除术在1周后)，病人即可下床活动。术后3～4日，即应帮助病人抬起术侧手臂，以免日后切口附近的胸壁肌肉粘连，影响手臂活动;决不能等到切口不痛以后才开始锻炼。这些方面的处理，对术后病情的恢复、余肺的扩张及并发症的预防，均起着很重要的作用，应特别重视。

　　2.氧气吸入问题　肺切除后如病人没有缺氧现象，可不必给氧。对肺功能较差的病人，可间断低流量经鼻管给氧。给氧时，导管应插到鼻咽部，使氧气能被有效地吸入。有时病人痰量很多，而且粘稠，不易咯出，严重影响呼吸;或因术前估计不足，切肺术后出现肺通气和换气功能不全，造成缺氧;或因输血、输液过多、过速，出现肺水肿等严重情况，应及时将气管切开，这样既能随时清除呼吸道内痰液，并可因此缩小50%呼吸道死腔，增加25%肺泡通气量。同时，可用细塑料管经气管套管更有效地吸入氧气;但应保持一定的湿度和温度，以免呼吸道干燥，痰液结痂。痰液粘稠时，可经气管套管滴入糜蛋白酶，使痰液变稀。呼吸浅弱时，可将麻醉机与气管套管连接，作辅助呼吸。有肺水肿时，应加压给氧，雾化吸入少量95%酒精以破坏粘痰泡沫，增加肺泡换气面积;同时静脉缓慢注射氨茶碱0.25～0.5g，以解除支气管痉挛。此外，还应停止输液，换用50%葡萄糖或20%甘露醇250ml快速滴入静脉，以利尿、脱水，解除肺水肿，并考虑加用洋地黄类药物强心。

　　3.胸腔渗液的处理　切肺手术后，一般在24小时内，胸腔将有200～400ml的渗血和渗液经引流管流出，引流液的血色应逐渐变淡。约在24～72小时后，积液可以排尽，引流管可以拔除。拔引流管时，应先将引流管靠近皮肤的一段及引流口周围皮肤消毒，剪断固定线，一手将垫有4～5层凡士林纱布棉垫放在引流口部位，另一手握紧引流管，嘱病人深吸气后憋住不呼气，迅速将引流管拔出;同时，将凡士林纱布及棉垫压紧引流口[图18]，用胶布加压包扎，以免空气漏进胸腔。

　　如引流量很多，血色不变淡，而且脉搏快，血压低，应应警惕有无活动性出血。因此，手术后除应观察呼吸、脉搏、血压外，还应注意引流管内的液平面是否随呼吸波动，是否高出瓶内水平面。如管内液面不波动，说明引流管已被堵塞，应立即检查否曲折压在病人身体下面。如无异常，可夹闭引流管后用手向上挤压，将管内可能堵塞的凝血块挤进胸内，解除堵塞。如仍不通畅，应应考虑到引流管内口被膈肌、胸壁或余肺压迫堵塞的可能性，可将引流管略加旋转，使管口离开堵塞物，以期重新通畅。如仍不能通畅，则只得拔除，根据前一阶段引流量的多少和胸部透视的情况，考虑另放引流管，或改作胸腔穿刺抽液。此外，还应观察每小时引流量是否逐渐减少，引流液是否变淡;怀疑有活动性出血时，除应加用止血药物外，可反复检查循环血和引流液的血红蛋白。如引流量多，循环血的血红蛋白逐渐下降，而引流液的血红蛋白反而逐渐上升或维持不变，即可能有活动性出血，应当机立断，拆线开胸止血。

　　4.余肺扩张与残腔的处理　肺部分切除后，胸腔内的残腔将被过度扩张(即代偿性气肿)的余肺所填充。但如余肺有炎症后纤维化时，就不易过度扩张，以致残腔不能消灭;而残腔内的空气则将逐渐被胸膜吸收，形成很高的负压，使胸膜不断渗液，为支气管胸膜瘘的形成和继发脓胸提供了条件。这种情况在肺结核病人尤其多见。此外，在肺结核病人中，如余肺有残留病灶，过度扩张时还有可能造成病灶复发和播散。因此，在作肺部分切除术前和术中，应注意检查余肺情况。如余肺表面有增厚的胸膜，应予剥脱。如估计余肺不能过度扩张，或余肺内有较多的结核残余病灶，即应加作胸廓成形术。一般可术前和术中估计必须加作胸廓成形术，而且病人体质、肺功能和手术中情况允许时，可同期进行肺切除和胸廓成形术或胸腔顶部胸膜剥脱术，使剥下的壁层胸膜覆盖余肺，形成胸膜外间隙，以免经受两次手术的痛苦。如条件不允许，则在切肺术后3～6周内再作胸廓成形术。有的病人即使术前估计不必加作胸廓成形术，如果在手术后2～3周内见作肺不能扩张到第4后肋平面，残腔内虽经反复穿刺，仍不断出现积液，甚至发现病人吃力出少量陈旧血性液体，说明已经发生支气管胸膜瘘，应及时作胸廓成形术，以免发生脓胸。这类胸廓成形术可不切第1肋骨或将后段保留较长，不必如肺结核萎陷疗法那样要求。

　　全肺切除术后的残腔将被渗出液逐渐充满，这种渗出液又逐渐机化、收缩，使膈肌上升、胸壁塌陷、纵隔向术侧移位、健肺代偿性气肿。有时术后1～2日内渗出太多、太快，将纵隔推向健侧，影响呼吸和循环时，应稍加开放夹住的胸腔引流管，缓慢放出部分胸腔积液，至纵隔逐渐恢复原位为止。如无胸腔引流管，则可穿刺抽液，以减少术侧压力。肺结核病人需秦全肺切除术，而对侧肺也有较多结核病灶，估计术后代偿性气肿可能引起病灶复发与播散时，可在切肺同时，或在3～6周后加作胸廓成形术。有时全肺切除术后残腔积液机化、收缩，可引起纵隔向手术侧过度移位，造成气管、大血管扭曲，病人表现明显气急、心悸。对这类病人，也可进行胸廓成形术，纠正纵隔移位。

　　5.术后肺不张　下叶肺切除术后，尤其在左下叶肺切除术后，如病人起坐过高，上叶余肺偶尔会下坠而造成支气管扭曲，引起上叶肺不张。这时病人出现气急、大汗、缺氧、反复大量咯痰、气管移向术侧及术侧呼吸音消失(或呈管性)等现象，经胸部透视即可确诊。一旦出现肺不张时，应立即将半坐位放低，甚至平卧或向健侧卧、鼓励病人用力咯痰，必要时可拉出舌尖，在深吸气的过程中经鼻孔将一导管插入气管，刺激咯痰[图19]。待支气管恢复原位、支气管内积存的痰液被咯出后，病人气急现象即渐好转，术侧恢复成肺泡呼吸音。如病人体弱无力，不能咯痰;或肺不张的时间已久，肺泡内存气已全被吸收，咳嗽动作不可能将分泌物排出时，即应及时作支气管镜检查吸痰(必要时可进行多次)。

　　6.脓胸的处理　脓胸发生的原因大多由于手术中分破病灶，或在切断支气管时有分泌物外溢，污染胸腔后引起。术后因支气管残端愈合不佳，发生支气管胸膜瘘;或胸腔积液没有及时排尽，为细菌繁殖提供有利条件，也是发生脓胸的常见原因。所以，每次作胸腔穿刺抽液时，除应严格无菌操作外，在抽液后应向胸腔内注射青、链霉素以预防感染。一旦抽出混浊液或明显脓液，确诊脓胸后，即应重新进行胸腔闭式引流，待中毒症状好转后及时进行胸廓成形术。

　　7.支气管胸膜瘘的处理　发生支气管胸膜瘘的原因有两种：第1种是支气管残端本身的原因：①支气管残端部位术前已有炎症而未被发现;②术后残端太长，分泌物积存不能排出，造成感染;③手术操作不当，缝线间距不均匀，接受张力不平均，或缝针太浅以致缝线脱落;④缝线太粗，支气管内分泌物沿缝线针孔流到残端外面造成感染;⑤残端分离过于彻底，支气管动脉结扎过高，以致残端感染而不愈合，造成支气管胸膜瘘。

　　早期病人可咯出陈旧血性胸腔积液，晚期脓胸已经形成后则咯出脓液。一旦发现时，应立即作胸腔引流，再择期进行胸廓成形术，消灭死腔，必要时早期可加作瘘孔缝合术。

　　8.切口感染　手术中如果污染了切口，即易发生切口感染。尤其是术后仰卧位，切口上端压迫在肩胛骨内缘上，更易发生红肿、化脓，有时甚至在肩胛骨下形成脓腔。一旦发现感染，除应用抗生素外，应即拆线引流。如肩胛骨下有脓腔形成，长期不愈，可将肩胛骨下角大部切除，以利引流。