肝移植术

　　肝移植几乎很少有绝对的禁忌证。严重的全身状况，如果高度怀疑患者耐受手术的应激能力，估计寿命不会有显著延长，或者不会提高生活质量，也不能经内外科纠正者，可能不宜做肝移植。不能控制的肝外或胆管败血症，急性血液动力学不稳定伴其他重要器官损害，肝外的或转移性癌，不能逆转的脑损害或神经功能障碍和会干扰患者为遵守必须的内科治疗能力的行为或精神病史，都是肝移植的禁忌证。自发性细菌性腹膜炎应治疗至少48h，最好在移植前7d开始。以往认为老年人是肝移植的禁忌证，但1991年Stiber报道60岁以上患者肝移植获得良好的效果。在匹兹堡接受肝移植时最大年龄为76岁，至报道时已81岁还健康存活。人类免疫缺陷病毒（Human immunodeficiency Virus;HIV）阳性者，因肝移植后与艾滋病有关的病死率高达37%，所以，目前仍认为是肝移植的相对禁忌证。肝外门静脉和下腔静脉血栓亦应作为相对禁忌证。胆管癌的患者，由于移植后癌肿的复发几乎不可避免，所以也应严格掌握。

　　1.实质性肝脏疾病　　2.淤胆性肝脏疾病　　3.先天性代谢异常　　4.血管性疾病　　5.肝脏恶性肿瘤　　6.暴发性肝功能衰竭

　　肝移植几乎很少有绝对的禁忌证。严重的全身状况，如果高度怀疑患者耐受手术的应激能力，估计寿命不会有显著延长，或者不会提高生活质量，也不能经内外科纠正者，可能不宜做肝移植。不能控制的肝外或胆管败血症，急性血液动力学不稳定伴其他重要器官损害，肝外的或转移性癌，不能逆转的脑损害或神经功能障碍和会干扰患者为遵守必须的内科治疗能力的行为或精神病史，都是肝移植的禁忌证。自发性细菌性腹膜炎应治疗至少48h，最好在移植前7d开始。以往认为老年人是肝移植的禁忌证，但1991年Stiber报道60岁以上患者肝移植获得良好的效果。在匹兹堡接受肝移植时最大年龄为76岁，至报道时已81岁还健康存活。人类免疫缺陷病毒（Human immunodeficiency Virus;HIV）阳性者，因肝移植后与艾滋病有关的病死率高达37%，所以，目前仍认为是肝移植的相对禁忌证。肝外门静脉和下腔静脉血栓亦应作为相对禁忌证。胆管癌的患者，由于移植后癌肿的复发几乎不可避免，所以也应严格掌握。

肝移植术术前准备:
　　1.病人选择与术前处理　　对准备肝移植术治疗的患者的评估，包括确定原发病的诊断，病期、预后、肝脏体积的大小、门静脉的通畅，以及对肝脏肿瘤或怀疑者，应确定病变的范围。　　大量胃肠道出血、肝性脑病反复发作史，进行性精神症状，顽固性腹水，近期肝功能恶化（如远期胆红素水平升高），骨病迅速发展，自发性细菌性腹膜炎，肝脏合成功能障碍，肝脏体积缩小，进行性肌消耗，这些都是早期肝移植的指征。　　用B超或磁共振（MRI）确定门静脉通畅，但偶尔需要动脉造影。MRI可能是非侵入性筛选检查确定门静脉开放最可靠的，但不是始终有效。门静脉血栓不是肝移植的绝对禁忌证。动脉造影的静脉相，可能需要适当的肠系膜静脉循环检查。计算机断层显像（CT）扫描对确定肿瘤存在、有无肝外转移是有用的。而且能用来确定肝脏体积。在近3个月未做上消化道内镜检查者，应查静脉曲张。如存在食管静脉曲张但无出血者，多不主张预防性硬化治疗。PSC患者，为估价胆管癌的存在，应行胆管多次内镜或经皮穿刺胆管脱落细胞检查。B超或CT扫描发现有肝脏肿块的患者，应有一个大概的肝外转移的诊断性结论，包括胸腹部和骨的CT检查。血液的肿瘤标志物检查，包括癌胚抗原，维生素B12结合蛋白，铁蛋白，甲胎蛋白。还应做全套的甲、乙、丙型肝炎的血清学检查。如有可能在移植前，所有证明对乙型肝炎无免疫力的患者，都应接受完整疗程的乙型肝炎病毒重组疫苗注射。正如前述，HBV携带者（ⅡbsAg阳性），可以得益于手术开始至以后投用高效免疫球蛋白。作为移植前估价的部分，应查巨细胞病毒（CMV），带状疱疹病毒（Varicella-zoster vrius;VZV）免疫球蛋白滴度。CMV原发和再活动感染都是移植后遇到的最常见和最严重的病毒感染。注意肝衰患者的营养需要也是重要的，许多这类患者都有脂溶性和微量元素的缺乏。　　2.门脉高压的处理　　（1）腹水：顽固性腹水可能是处理棘手的问题，而且可能导致严重并发症，包括自发性细菌性腹膜炎和溃疡性脐疝。适当的利尿剂和胶体液适用是需要的，而且对严重病例建议大量放腹水。腹腔静脉分流（Lcvccn分流术、Dcnvcr分流术）可能有用，并且在移植时容易去除分流管。以往分流失败的患者，在移植前，应行多普勒（Doppler）超声检查，以确定颈静脉和锁骨下静脉通畅情况，这些静脉的血栓是分流失败的并发症，可使移植时静脉转流难以、甚至不能插入。　　（2）曲张静脉出血：肝移植前，在处理因门脉高压曲张静脉出血中，外科医生的作用在于防止再出血。应该避免食管横断和去血管化手术，因为这可以造成严重的瘢痕，可以使肝移植手术极为困难。最近，有些报道提示，在等待肝移植行非侵入行手术控制门脉高压的患者中，经颈静脉穿刺肝内门-体静脉支撑架分流术（trans jugular intrahepatic portosystemicstent-shunt，TIPPS）是一种有价值的技术。紧急肝移植处理急性出血患者，移植纠正了肝病基础，提供了紧急门脉减压，一旦移植物位置适当，大多数患者可停止出血。不幸的是在急诊情况下很少能获得适合的供肝。

肝移植术饮食保健:

　　—般情况下，肝移植术后胃肠道功能恢复后即可逐渐恢复正常饮食，起始以易消化的鸡蛋羹等为宜，逐渐过渡到普通饮食。饮食应以低糖、低脂肪、高维生素和适量的优质蛋白(动物蛋白)为原则。

　　1、钠盐：手术后早期和康复期均需低盐饮食，每天食盐约3～4g，如无高血压、水肿、尿少等，可以适量增加食盐，每天不超过6～8g(计算方法：普通的牙膏盖每盖约容纳6g食盐)。

　　2、蛋白质的供给：免疫抑制剂能加速蛋白质的分解，抑制合成，从而使蛋白质消耗增加，宜适量增加优质蛋白质的供给，对于肝移植后蛋白质的供给应以优质蛋白为主。优质蛋白质主要是动物性蛋白，如鱼、禽、蛋、瘦肉等动物性食物：植物性蛋白如大豆、花生，代谢后会产生大量胺，加重肝脏的负担，宜少食用。在动物性蛋白里，最好以鱼、禽、蛋为主，鱼、禽肉又称为“白肉”，猪、牛肉等又称为“红肉”，“红肉”较“白肉”含有更多的胆固醇和脂肪，因此“白肉”更利于身体健康。肝移植术后即使肝功能正常，蛋白质的摄入仍需注意不宜过高，过量摄入蛋白质，会增加肝脏的负担。一般成人每天每公斤体重摄入l～1.2g蛋白质即可，儿童为每天每公斤体重2～3g。慢性移植肝功能损害者，每天蛋白质摄入量宜控制在0.5～0.6克/公斤左右。计算方法：300毫升牛奶或2个鸡蛋或瘦肉50克可以供给9克优质蛋白。

　　3、严格控制糖的摄取：多食糖容易诱发糖尿病，而且免疫抑制药本身就可能诱发糖尿病。糖尿病不仅对心血管系统有影响，而且会影响移植肝的功能，增加排斥的机率。因此，应该加以重视，少吃甜食，一些中药如：板蓝根、茵陈、复方联苯双酯等亦应慎用。水果150～200克/天，一般以不超过250克/天为宜。

　　4、限制胆固醇：免疫抑制剂本身可能会引起高脂血症，导致动脉粥样硬化。因此移植后的病人更应限制胆固醇的摄入，饮食宜清淡，防止油腻，不食用油煎、油炸食品，减少食用动物内脏、蛋黄、蟹黄、鱼子、猪蹄膀、软体鱼、乌贼鱼等，同时多食用新鲜蔬菜水果。必须说明一下，少用并不是禁用，脂类还是人体所必需的，还得食用，但要限制用量，要以植物油为主，动物性油脂尽量少用，蛋黄宜每天不超过—个。

　　5、宜食食品：具有逐水利尿功能的食品，如：冬瓜、米仁、鲫鱼、黑鱼等可长期食用。