进口瓣膜单纯二尖瓣/主动脉瓣置

进口瓣膜单纯二尖瓣/主动脉瓣置注意事项:

　　1.手术方式的选择  二尖瓣和主动瓣双病变，由于其中一个瓣膜病变严重可掩盖另一个病变较轻的瓣膜，造成术前估计不足或漏诊。因此在双瓣手术中，必须首先探查和直视观察病变瓣膜的严重程度，以决定手术方式。当一个瓣膜病变较重需换瓣时，对另一个瓣膜是否行成形术需十分慎重。原则上，若为器质性病变（如风湿性），且为狭窄和关闭不全混合病变，即使病变程度较轻也以换瓣为宜。

　　2.人造瓣膜的选择及其匹配  二尖瓣和主动脉瓣双病变行双瓣置换术，选择瓣膜的型号及其相互间的匹配，对瓣膜手术后血流动力学和心功能改善起着重要作用。选择人造瓣膜的一般原则是：主动脉瓣争取置换较大型号的瓣膜，而二尖瓣则应根据左室的大小，病人的身高和体重，以及主动脉瓣区置入人造瓣膜的型号综合考虑再定。从血流动力学角度出发，对于成人来说，如体表面积≤1.5m2，主动脉瓣区至少要置入内径≥16mm（即外径≥21mm）的人造瓣膜；如体表面积≥1.7㎡，则应至少置入内径≥18mm（即外径≥23mm）的人造瓣膜。否则会产生类似主动脉瓣狭窄的血流动力学改变，影响心功能的恢复，因此必须加宽主动脉瓣环后再置入相适应的成人型号的人造瓣膜。但置入内径22mm（即外径27mm）以上的人造瓣膜并不会再继续明显改善血流动力学状况，反而会因人造瓣膜的泄漏率增大，增加静息反流量对心动能产生不利影响。因此，在临床上主动脉瓣区最常用的人造瓣膜是内径18～22mm。由于正常二尖瓣较主动脉瓣口大，二尖瓣的型号通常较主动脉瓣大1或2个型号，一般要求内径≥20mm，最常用的是内径22mm和24mm。如两个瓣膜均以狭窄为主，左心室小，则二尖瓣区以置入较小型号（但至少内径≥20mm）的人造瓣膜为宜。二尖瓣区与主动脉瓣区人造瓣膜大小之差应≤2个型号。

　　另外，在二尖瓣和主动脉瓣双瓣置换时，除应注意人造瓣膜型号的匹配外，还应注意其类型的匹配。原则上，二尖瓣和主动脉瓣均应选择同一类型的人造心脏瓣膜，而不应一个选用机械瓣另一个选用生物瓣，这样不但不能体现两种人造瓣膜的各自优点，反而突出其各自的缺点。至于选择生物瓣还是机械瓣，一般以选择机械瓣为好，尤以双叶瓣为宜。但对于老年人（≥65岁）或有抗凝禁忌病人，以选择生物瓣为宜。

　　3.瓣环、主动脉—心室膜部钙化的处理  对于风湿性联合瓣膜病变，由于风湿热的反复严重发作，瓣膜钙化可较明显，二尖瓣或主动脉瓣基底部瓣叶（尤其是交界处）的钙化斑常可侵及瓣环，甚至可累及深层心肌组织。二尖瓣前瓣的钙化可与主动脉瓣的无冠瓣与左冠瓣附近的病变融合。因此，剔除钙化斑应先从钙化斑边缘与正常瓣环交界处开始，沿瓣环线在直视下由边缘向中心、由浅到深仔细谨慎地把钙化斑剔除，并且二尖瓣区植入的人造瓣膜不宜过大，以免引起左室破裂。

　　4.二尖瓣瓣下结构的保留  已有大量的实验和临床研究证实，保持二尖瓣装置的完整性在维持正常左心功能中起着重要作用，因此，在二尖瓣置换手术中应力求保留二尖瓣的瓣下结构。以往对左心腔不大或偏小者，以及二尖瓣病变较重者，保留二尖瓣瓣下结构顾虑较多，担忧发生卡瓣引起人造瓣膜功能障碍，一般不主张保留。但近年来，随着手术技巧的日趋成熟和经验的不断积累，目前的观点是尽可能保留瓣下结构。对以瓣膜关闭不全病变为主、左室扩大明显者，则可保留前、后瓣的瓣下结构，对左室不大或偏小的则可保留二尖瓣后瓣及其瓣下结构。对于二尖瓣瓣膜及瓣下结构（主要是腱索）病变严重者，可采用人造腱索移植。这样既有利于改善术后心功能，尤其是有利于重症病人能安全渡过围术期，同时也可显著减少或预防发生左室后壁破裂的致命性并发症。

　　5.临时性心外膜起搏器的安置  二尖瓣和主动脉瓣双瓣手术因病人自身心肌损害较重，手术时主动脉阻断和体外循环时间较长，术后心律失常的发生率较单瓣手术为高，特别是术前已有室性心律失常或左室肥厚扩大明显者，术后室性心律紊乱（如室性早搏、室速甚至室颤等）的发生率较高，而且是引起早期死亡的重要原因之一。另外，由于手术引起的心肌水肿和再灌注损伤、术中酸碱平衡紊乱等原因，术后早期心率的变化也较大，尤其是心律减慢对心排出量亦会有一定的不良影响。因此，双瓣置换手术，术中应常规在右心室安置心外膜起搏导线。这对改善和稳定术后早期心功能，预防和控制心律失常，以及减少术后抗心律失常药物的应用都有很大的益处。若病人术前无心房纤颤、复搏后亦无房室传导阻滞，则最好在右心房心耳处再安置一根起搏导线。这样，在术后即可根据病人的心率和心律情况，选择心室按需起搏（VVI）或生理性顺序按需起搏（DDD）模式。前者适用性广，但有时会降低心排出量，后者适用于无心房纤颤和无房室传导阻滞的病人，其优点是不会降低心排出量。

　　6.人造机械瓣膜功能障碍的防治  随着心脏瓣膜置换手术技巧的日趋成熟和手术医生临床经验的不断丰富，术中人造机械瓣膜功能障碍的发生已很罕见。一般易发生在二尖瓣区，多为外源性的。原因可能主要与病人左心腔小、保留二尖瓣瓣下结构或人造机械瓣膜置入方位不当（尤其是单叶瓣时）等因素有关。术中一旦发生急性人造机械瓣膜功能障碍，在体外循环停止后会突发出现心缩无力、心率变慢、心脏膨胀，左房压升高和动脉压下降等一系列急性循环衰竭表现，而不能撤离体外循环，此时触诊左室后壁碟片启闭感变弱或消失，心电监测有心电活动，但动脉监测无明显动脉波形或有遗漏现象，食管超声检查可发现碟片活动异常（关闭或开放不会）。此时，必须重新在体外循环下去除原因，若不能明确是内源性还是外源性原因时，则应重新更换新的人造瓣膜。

进口瓣膜单纯二尖瓣/主动脉瓣置并发症:

　　1.低心排出量综合征  是双瓣置换术后早期最常见的并发症和死亡原因。若发生在体外循环期间，心脏复跳后心肌收缩乏力，不能维持有效的血压和脱离体外循环，则要首先考虑与手术有关的因素，如人造瓣膜急性功能障碍，急性冠状动脉阻塞和严重心肌保护不良等，一旦证实，为前两种情况需重新心脏停跳后予手术矫正（如换瓣或冠脉架桥等）；若为后者，可重新阻断主动脉，先予终末温血灌注一个剂量后再重新复跳并延长体外循环辅助时间，如心排指数＜2.0L/（min·㎡），左房压＞20mmHg应予左心系统辅助循环或主动脉球囊反搏，同时应用多种血管活性药物（如多巴胺、肾上腺素、硝普钠等）改善和维持心功能。若体外循环后出现心缩无力，血压不稳，则多由于术前已存在明显的心肌功能损害，和（或）体外循环过长、术中心肌保护不良所致。此时首先加强正性收缩药物的应用，并注意纠正酸中毒，如经上述处理，血压仍不稳（＜90mmHg）或心排指数仍低［＜2.0L/（min·㎡）］、尿量偏小＜30ml/h、对利尿剂反应差，则应尽早应用主动脉球囊反搏，最好在手术室就放置好反搏球囊导管，术后持续应用主动脉球囊反搏数小时至数日，待心功能稳定后停用。

　　2.严重室性心律失常  多见于术前已有明显左室肥厚，心腔显著扩大或已有明显心律失常者，以及术中缺血再灌注损害明显者，最常见的有频发室性早搏、短阵室速和房室传导阻滞等。如未及时控制或纠正，极易诱发或转为室颤而引起突然死亡。若为顽固性室速或室颤，除注意排除和纠正严重水与电解质紊乱外，应高度警惕有无急性冠状动脉阻塞（如气栓）或人造瓣膜功能急性障碍的可能，并予及时处理。就心律失常本身而言，强调防治并重，主张术中置放右心室外膜起搏导线，术后按需起搏，既可预防早搏，又可治疗房室传导阻滞。对于频发室性早搏、或短阵室速者，同时联合应用抗心律失常药物，通常应用利多卡因持续静滴0.75～1.5mg/min，控制后减至0.5～0.75mg/min维持至术后48～72h。对于尖端扭转型室性心动过速，则应使用异丙肾上腺上腺上腺素。在治疗心律失常过程中，切勿短期内应用多种大量抗心律失常药物，以免明显抑制心肌的收缩功能，诱发或加重心功能不全，产生严重的后果。

　　3.呼吸功能衰竭  二尖瓣和主动脉瓣术后呼吸功能不全多见，但多数病人程度较轻，恢复较快，发生呼吸功能衰竭较少，主要继发于严重心功能不全或术前已合并严重肺动脉高压者。其主要治疗措施是应用呼吸机辅助呼吸，必要时加用呼气末正压呼吸（3.75～7.5mmHg），应用硝普钠或一氧化氮等扩张肺动脉，降低肺阻力。此外，加强强心利尿也很重要，有利于改善心功能，消除肺间质水肿和提高肺弥散功能。对于需长时间呼吸机支持呼吸者，应做气管切开以有利于呼吸道管理。气管切开的时机一般在术后7～10d为宜，并采用颈部横切口，以免影响胸骨正中切口的愈合。另外，注意吸入氧浓度的控制，一般以控制在50%～60%以内，满足血氧分分压在90～100mmHg，血氧饱和饱和度在95%～98%以上即可。当病情平稳，病人自主呼吸有力，血氧分分压/吸入氧浓度比值在250～300以上，可考虑逐渐停用呼吸机。

　　4.多脏器功能衰竭  是二尖瓣和主动脉瓣术后最严重的并发症之一。主要与术前已存在的心肺肝肾等重要脏器损害，术中或术后早期急性重要器官和组织的缺血、缺氧有关。肝肾脑等功能衰竭大多继发于心肺功能衰竭。临床上以心肺肾、心肺肝肾多脏器功能衰竭常见。因此，积极改善心肺动能是救治多脏器功能衰竭的重点和基础。另外，对于肾功能不全或衰竭者应尽早予以透析治疗，术后早期可先行腹膜透析，当出现少尿型肾衰或腹透效果不理想时可改用床旁血液透析。对肝功能不全或衰竭者除应用保肝药物外，还要注意慎用或禁用对肝功能有明显损害的药物，必要时也可行床旁血液透析；对于脑功能障碍者要重点保证充分供氧和头部局部低温，应用糖皮质激素和脱水剂减轻脑水肿，同时辅以神经营养药，必要时予高压氧治疗，以促进脑功能的恢复。

进口瓣膜单纯二尖瓣/主动脉瓣置术后护理:

　　1.心功能支持  由于受手术创伤、体外循环、血容量变化等因素的影响，瓣膜术后早期一段时间内心功能是降低的，因此，术后必须加强心功能的支持。以往大多学者都十分强调术后洋地黄的应用，但近年来多主张采用肾上腺素能刺激剂（如多巴胺和多巴酚丁胺）与血管扩张剂（如硝普钠或酚妥拉明等）联合应用的方法，达到增强心肌收缩力，降低外周阻力，提高心排出量的作用。必要时加用肾上腺素或去甲肾上腺上腺上腺素。通常多巴胺和多巴酚丁胺用量为5～10μg/（kg·min），硝普钠0.5～5μg/（kg·min），肾上腺素为0.05～0.15μg/（kg·min），去甲肾上腺上腺上腺素0.05～0.10μg/（kg·min）持续静滴，并根据血压、中心静脉压、末梢循环情况和血流动力学监测结果进行调节。另外可加用磷酸二脂酶抑制剂安力农或米力农，这样既可发挥强心，扩血管降低肺动脉压、减轻右心后负荷的作用，又无洋地黄中毒、减慢心律的不良反应，因此现对洋地黄的用量已不做特殊要求，一般术后24h内用量不超过0.4mg。以免在术后早期因血钾血镁偏低或不稳，心肌应激性高的情况下易产生洋地黄中毒和致心律失常。

　　同时，逐渐补足血容量，当血细胞比容≤0.30～0.32时，以补充新鲜全血或浓缩红细胞悬液为主；血细胞比容＞0.32时，以补充血浆为主。一般保持左房压在12～15mmHg或中心静脉压在9.8～15mmH2O间为宜。并严格限制晶体输入量，必要时应用速尿，坚持晶体少进多出的原则，如术中无超滤，要求体外循环结束后第一个24h内尿量超出晶体入量至少1000～2000ml，此后每日尿量亦多于晶体入量，从而促使组织间质水肿尽快消退和心功能的恢复。

　　若术后发生明显的低心排出量或低心排出量综合征，则可加用少至中剂量的肾上腺素，一般用量0.05～0.15μg/（kg·min），先从小剂量开始，根据心功能和外周血管阻力的变化逐渐增减，肾上腺素用量较大时须与硝普钠等扩血管药合用，以免诱发或加重肾功能的损害。低心排出量综合征严重者应及时应用主动脉内球囊反搏（IABP）。

　　2.呼吸支持  良好的呼吸支持是保证组织充足供氧、促进术后早期心肺肾等重要脏器功能恢复的基本前提。双瓣术后一般要求应用定容型呼吸机辅助呼吸，通常呼吸支持时间为8～24h，停机后需观察1～2h，必须待心功能良好、呼吸循环稳定、尿量不减少、复查血气正常才可拔除气管插管。拔管后仍要严密监护，一旦出现缺氧表现则须重新插管予以辅助呼吸。对于心肺功能较差（如心功能Ⅳ级或伴有肺动脉高压）者可适当延长呼吸机支持时间。在呼吸机支持期间，应定时检查血气或持续无创监测指动脉血氧饱和饱和度，根据血气结果调整呼吸机参数，要求吸入氧浓度≤0.5，血氧分分压/吸入氧浓度比值≥250～300，pH在正常范围内。若术后早期血氧分分压较低，多为肺间质水肿所致，因此可在加强强心利尿的基础上，应用呼气末正压（PEEP）呼吸。常用PEEP范围在2～5cmH2O之间，一般以≤8～10cmH2O和以不影响心功能为宜。对有严重肺动脉高压（平均压≥40mmHg）者，可联合应用一氧化氮间断或持续吸入。

　　3.防治心律失常  二尖瓣和主动脉瓣双瓣术后心律失常的发生，主要与病人术前已存在的心肌或传导系统病理损害，体外循环引起的全身炎性反应，心肌缺血再灌注损伤和水电酸碱失衡等因素有关。尤其是术前已有心律失常、心肌明显肥厚和扩大，术中心肌保护欠佳和转流时间较长者较易发生。术后早期预防心律失常，特别是严重的急性心律失常的措施主要有以下几条：

　　（1）术中放置心外膜起搏，术后早期心率≤80/min或出现偶发室性早搏，即予按需起搏，起搏频率一般在90～110次/min间，以能控制或明显减少室性早搏发作为宜。

　　（2）纠正水电酸碱失衡，重点加强补钾，要求血钾在4.0mmol/L以上，同时注意补镁 ，维持血镁在正常高限水平。定时复查血气，保持pH值在正常范围内。

　　（3）预防性应用抗心律失常药物，对于上述高危病人术后应常规应用利多卡因0.5～1.0mg/min持续静滴48～72h，尤以与心外膜起搏联合应用效果较好，不仅能有效地控制或减少心律失常的发生，而且还可明显减少抗心律失常药物的用量及其产生的不良反应。对于心率较快者（通常＞140次/min），亦可用可达龙，首剂150mg/30～60min，然后30～60mg/h，持续静滴，总量最好控制在≤1000mg/d。

　　4.抗凝治疗  双瓣置换术后病人的抗凝要求与二尖瓣置换者相同。生物瓣置换者一般抗凝3～6个月即可，若伴心房纤颤或既往有左房血栓者，需长期或终生抗凝。

　　5.后续治疗  二尖瓣和主动脉瓣手术后的晚期主要并发症和死亡原因仍为心源性或抗凝不当引起的并发症。前者包括充血性心力衰竭、人造瓣膜心内膜炎或突然死亡（多为心律失常）等；后者主要是出血或栓塞，在我国以出血多见。因此，后续治疗的重点是促进心功能的恢复和稳定，加强抗凝检测以及防治心律失常。为了巩固手术疗效，改善心肺功能，一般常规休息3～6个月，主张应用维持量的洋地黄和利尿药3～6个月，对于术前左心室已有明显扩大和肥厚或术后仍有室性早搏等心律失常者，应继续预防性应用小剂量抗心律失常药，并定期监测心电图，电解质和凝血酶原时原时间，以及复查心脏彩超等，了解心功能和抗凝情况，以利于及时调整药物用量、指导术后保健。