人工股骨头置换术

人工股骨头置换术注意事项:

　　1.假体的选择

　　临床上较常应用的有Austine-Moore型和Thompson型。前者可保留充足的股骨距，有利于防止术后假体下沉和松动；而后者因其颈长，股骨距不能利用，适用于无法保留股骨距的病人。人工股骨头大小的选择，原则上应与原股骨头等大。其直径可以稍小但不能超过2mm.过大易致关节间隙狭窄和骨皮质增生而发生创伤性关节炎；过小则会产生髋臼不均匀地承受压力，并容易磨损髋臼而突入盆腔。故术前、术中应仔细测定股骨头的直径，一般应用游标卡尺测量，也可以在术前于患髋同一平面放置假体头摄X线片测量。如选择合适，在术中将股骨头放入髋臼内试验时，应可以自由活动，而在拔除时有一定的负压。对人工股骨头的颈长选择也很重要，不论用何种假体，都必须使小转子上缘至髋臼之间的距离恢复正常。过长易致疼痛和中心型脱位，过短则易发生跛行，同样容易损害髋臼。

　　2.防止感染

　　是假体置换术的首要大事假体置换术后一旦发生感染，多数将被迫取出而后遗严重跛行。因此，手术室的无菌条件和医护人员的无菌技术十分重要。术前要按要求有良好的准备，包括皮肤准备，全身情况的改善，并应在术前2日给予足量抗生素；手术人员体表不得有感染灶；手术室房间最好要有空气净化装置，如无此设备则要求彻底消毒并保持地面潮湿；手术室内人员要限制，尽量少走动；术中需严格无菌操作，减少创伤，彻底止血；创口闭合前要用新洁尔灭或洗必泰液浸泡5分钟，然后用生理盐水冲洗干净；正确安放负压吸引，充分有效的引出积液；术后大量抗生素应用。这都是预防感染的必要措施。

　　3.修正股骨颈

　　直达基底部。如此，人工股骨头可放在适度外翻位，内侧可充分填充骨水泥以持重力。轻度外翻位可减少假体的弯曲应力，避免柄的折断。保留股骨距也极重要。股骨距位于小转子上1.5cm处，此处为负重线应力集中外，皮质厚而坚固，足以承受人工股骨头颈领的压力，是防止股骨头下沉的主要结构。如选用Moore型人工股骨头可充分保留股骨距，安放较稳定，有利于防止术后假体塌陷、松动等并发症。但保留股骨距也不能过长，否则复位困难。

　　4.扩大髓腔

　　仔细观察与测量所选用人工股骨头的颈柄角及弯度、长度。并与X线片对照剪影研究髓腔扩大要求。首先扩大入口，外侧须靠近大转子。入口尚需足够容纳假体柄，过少易发生股骨上端披裂。用与假体柄形态一致的髓腔锉逐渐扩大，锉的尖端指向股骨内髁，以保证外翻位和15°左右的前倾角；扩大时避免皮质穿孔，尤其对二次手术或骨质疏松的病人更需注意。同时应将髓腔内侧的松质骨全部刮除，使假体或骨水泥直接与皮质骨接触，可以增加牢固性。

　　5.正确应用骨水泥的意义

　　骨水泥（骨粘固剂）由单体和聚合体合成。单体主要成份是甲基丙烯酸甲酯（Methylmethacrylate，简称MMA），为无色液体。聚合体成份主要为聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate，PMMA），是粉末状。两者分别包装，应用时将两者混合搅拌而成。骨水泥聚合过程要经过半流期、粘糊期、面团期、固化期。固化期骨水泥已硬固，无法充填。应掌握在面团期（即分开面团，可拔出许多丝）时，迅速充填使用。故在制备骨水泥前应将术野一切准备妥当，包括止血，以免骨水泥聚合超越面团期而失效。室温高时各期历时短，更需妥当配合。再者，骨水泥的单体有一定的毒性，如大量迅速进入血循环可致血压下降，严重者会导致休克、呼吸抑制、心跳骤停等严重并发症。因此，使用骨水泥前必须做好抗休克的急救准备；术中要保持足够的血容量；应用前也可静脉输入也塞米松10～20mg以减少反应；对有心脏病或老年病人应用时更应慎重。在植入骨水泥前于假体柄端处的股骨干上应钻一小孔，经孔置入一根细塑胶管，这样可使髓腔内的液体和气体随时排出，以减少毒性反应。单体和聚合体混合后可产生高温，可烧伤骨与邻近组织，甚至在术后导致假体周边骨质坏死、大块溶骨而导致骨折。故应用时应予预防，局部可用冰水降温。为了使骨髓腔内全部充填。最好先在柄的远端髓腔内填入一小团骨水泥栓，然后清除骨屑与止血，再用骨水泥枪自基底部一面注入一面拔出，务必整块均匀充填。若在股骨距处或假体柄远端充填不够或有缺损，术后假体更易发生松动及柄的折断。还应注意使髓腔内保持干燥，切忌与血块混合，会降低骨水泥的强度。为了预防感染可在骨水泥内混合抗生素将有一定作用。为在术后能观察骨水泥的充填情况，可用混合钡剂的骨水泥。

　　6.安放股骨头应注意

　　必须保持人工股骨头于130°～140°的轻度外翻和前倾15°位，假体颈基座要与股骨颈切面平行而紧贴；击进股骨头时不可用力过猛。如遇有阻力应注意检查方向是否有误，以免穿出皮质骨。有一点必须指出，人工髋关节周围软组织要松紧适宜（具正常张力），过紧易磨损髋臼，过松则不稳，也易损毁髋臼。这也与假体颈长度的选择、安放的位置有密切关系。

人工股骨头置换术并发症:

　　1、疼痛。如果置换的人工股骨头比较长，特别是头颈处，就会造成髋臼与股骨头的间隙变窄，术后下地负重时感疼痛；另一原因为选择的人工股骨头过大，使髋臼与股骨头造成不正常摩擦引起疼痛；预防人工股骨头置换术后疼痛应严格掌握手术适应证，选择合适的假体，操作规范；如果发生疼痛应及时恰当治疗；如效果不好，可重新换头。

　　2、人工股骨头下沉。这是非常常见的一种并发症，这与手术过多的切除股骨颈有关，因股骨颈为坚硬的皮质骨，是防止人工股骨头下沉的重要结构；其他原因为股骨上端骨质疏松，假体接触的股骨内侧骨质吸收等。预防下沉的关键在于术中保留股骨颈截面距小转子至少1.0cm；如患者有明显骨质疏松，最好加用骨水泥，以增加牢固性，避免下沉。

　　3、骨质疏松。患者长期卧床会造成假体松动，出现骨质疏松，明显的可考虑翻修手术；预防骨质疏松、假体松动，关键是避免患者长期卧床，术后早期活动。

　　4、髋关节脱位。股骨头置换手术以后如果过早使髋关节受力，例如过早大幅度屈髋动作等，会造成股骨头偏小，关节囊缝合不牢。

人工股骨头置换术术后护理:

　　1.术后搬动要小心，保持外展、内旋、伸直位。患肢外展中立位牵引1～2周，防止内收、外旋以免脱位。以后改用矫正鞋于同样体位2～3周。

　　2.术后应用二联或三联足量抗生素，肌肉及静脉联合用至体温平稳，再肌肉注射一周左右。

　　3.有效的负压吸引极为重要，主要为防止感染，又可观察和记录引流液颜色的改变及引流量。引流管留置不应超过72小时，24小时引流量少于20ml后才可拔管。

　　4.下地前常规拍x线片，检查人工股骨头在髋臼内的位置，也便于术后随诊比较。

　　5.术后应即活动未固定的关节，作肌肉收缩锻炼，下肢按摩，以防深静脉栓塞。2～3日后可起坐，逐渐增大主动和被动范围;术后10日拆线;术后3～4周可持拐下地。半年内应在持拐保护下行走，锻炼过程可辅以理疗。弃拐后仍应注意避免过度活动和损伤。如有疼痛、局部炎症等出现应及时随诊治疗。用生物学固定的病人，在术后6周内宜在床上锻炼，以便骨组织长入表面微孔。然后再持拐由不负重而逐渐加大负重行走。总之，节制负重要时刻注意。

　　6.严格定期随诊　每2～3个月1次，以便指导锻炼。定期摄x线片检查，以便早期发现并发症，如有疼痛、炎症，应查找原因，及时处理。x线片检查应注意观察有无骨与骨水泥、与柄间透亮带，柄折断，骨水泥折断，柄端与髓腔内侧的关系，假体下沉，股骨距吸收，股骨上端内侧骨水泥裂开，骨质吸收等[图7]。