妊娠合并肺栓塞

　　妊娠合并肺栓塞症状诊断

一、症状：

　　栓子大小及其阻塞肺动脉的程度，使其临床表现有轻重缓急之分。

1.症状

无特异的临床表现。多以起病突然，脑缺氧的一系列表现为主。据Goldhaber(1999)报告，2500例非妊娠妇女的肺栓塞临床表现为：

　　1)起病突然，患者突然发生不明原因的心血管虚脱，面色苍白，出冷汗，衰弱，突然呼吸困难者占82%，胸痛占49%，咳嗽占20%，晕厥14%，咯血7%。

　　2)脑缺氧症状：患者极度焦虑不安、恐惧、淡漠、倦怠、恶心、抽搐和昏迷。

　　3)急性疼痛：胸痛、肩痛、颈部痛、心前区及上腹痛。

　　2.体征

大的动脉栓塞可发生急性右心衰竭的症状，甚至突然死亡。

　　1)心血管系统的主要体征有心动过速，甚至有舒张期奔马律，肺动脉第二音亢进，主动脉瓣及肺动脉瓣有第二音分裂、休克、发绀、中心静脉压升高、颈静脉怒张、肝大。

　　2)肺部主要体征有呼吸快、湿啰音、胸膜摩擦音、喘息音及肺实变的体征。

　　3)心电图有电轴右偏，T波倒置及右束支传导阻滞。

　　4)血气分析有PaO2及PaCO2均低的表现。

　　5)X线胸片示有充血性肺不张或肺梗死，多在12～36h内出现。

　　主要根据病史及临床表现。鉴别浅静脉血栓形成与深静脉血栓形成极为重要，因来自下肢的肺栓塞，95%系由深静脉血栓形成。诊断浅层血栓形成较易，而深层血栓形成症状不明显，明确诊断较难，因此掌握一定的血栓形成临床表现极为重要。除上述临床症状外，如局部有腓肠肌部及大腿部肌群痉挛，体位改变无影响，咳嗽时下肢疼痛，行走时腓肠肌部撕裂性疼痛，病侧皮肤温度高于健侧，说明有深层血栓形成发生。

　　如已知存在深层静脉血栓形成，诊断肺栓塞并不困难，可是常常缺乏局部体征，何况栓子还可来自盆腔的某一隐蔽处。发生肺栓塞的危险期一般在尚无血栓症状、血栓在血管内异常疏松时期，约在分娩后第9天或在剖宫产手术后第11天最为危险，可引起突发的致命性后果。

　　妊娠合并肺栓塞疾病病因

一、发病原因：

　　1.栓子来源

　　1)血栓：最常见的肺栓子为血栓，由血栓引起的肺栓塞(PE)也称肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)。70%～95%是由于深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)脱落后随血循环进入肺动脉及其分支的。原发部位以下肢深静脉为主，文献报告达90%～95%，如腘、股、深股及髂外静脉。行胸、腹及髋部手术时，患脑血管意外及急性心肌梗死的患者中DVT发生率很高。于手术中或手术后24～48h内，小腿腓静脉内可形成血栓，但活动后大部分可消失，该处5%～20%的血栓可向高位的深静脉延伸，并有3%～10%于术后4～20天内引起PTE。腋下、锁骨下静脉也常有血栓形成，但来自该处的血栓仅1%。盆腔静脉血栓是妇女PTE的重要来源，多发生于妇科手术、盆腔疾患等。极少数血栓来自右心室或右心房。另外还应该注意，下肢浅静脉炎虽然不能直接产生PTE，但其中20%与DVT有密切关系。

　　2)其他栓子：如有脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、寄生虫、胎盘滋养层、转移性癌、细菌栓、心脏赘生物等均可引起PE。

　　2.静脉血栓形成的条件

　　1)血流淤滞：为最重要条件，使已激活的凝血因子不易被循环中的抗凝物质所抑制，有利于纤维蛋白的形成，促使血栓发生。常见于老年、久病卧床、下肢静脉曲张、肥胖、休克、充血性心力衰竭等患者或妊娠的妇女。据北京协和医院病例资料，40%PE有各种性质的心脏病，其中以风湿性心脏病最为常见。

　　2)静脉血管壁损伤：如外科手术、肿瘤、烧伤、糖尿病等。因组织损伤后易产生内源性和外源性的活性凝血活酶。

　　3)高凝状态：见于肿瘤、真性红细胞增多、严重的溶血性贫血、脾切除术后伴血小板溶解、高胱氨酸尿症(homocystinuria)、口服避孕药物等。国外文献报道胰腺癌具有最高的DVT的发生率，因此DVT可能成为恶性肿瘤的预兆。实验室检查报告在反复发作DVT的患者中有凝血机制的异常，如血小板黏着性增加及寿命降低、第V及Ⅶ因子增加、抗凝血酶第Ⅲ因子(antithrombinⅢ)缺乏、凝血因子Ⅰ异常、静脉壁内皮细胞内纤溶酶原激活剂降低、纤维蛋白溶酶原及纤溶酶的抑制剂增高等。

　　凡能产生上述条件的疾病和病理状态，即孕育着血栓形成的危险，并成为血栓栓子的发源地。

　　二、发病机制：

　　1.病理生理变化

　　1)妊娠期的生理改变：

　　①妊娠期血液凝集因子增加，纤维溶解活性降低，孕妇处于高凝状态，易发生血栓形成。

　　②妊娠期静脉回流障碍：增大的子宫压迫髂静脉及下腔静脉，使静脉回流发生障碍，血流淤积，引起血管内皮细胞受损，血管壁发生改变，易形成血栓。

　　③孕酮的作用：可使静脉平滑肌松弛，血流缓慢，下腔静脉发生淤血，增加了深静脉血栓形成的可能性。

　　2)PE发生后的病理改变：PTE常见为多发及双侧性，下肺多于上肺，特别好发于右下叶肺约达85%，这无疑是与血流及引力有关。尸检中仅5%～10%的PTE患者发现肺梗死。这主要因肺组织的供氧来自三方面：肺动脉、支气管动脉及局部肺野的气道，只有上述两个以上的来源受严重影响时才发生梗死。但当患有慢性肺疾患、左心衰竭时，即使小的栓子也易发生肺梗死。通常情况下决定于血管栓塞的程度及速度。

　　栓子的大小可以分：

　　①骑跨型栓塞：栓子完全阻塞肺动脉及其主要分支

　　②巨大栓塞：40%以上肺动脉被栓塞，相当于两个或两个以上的肺叶动脉

　　;③次巨大栓塞：不到两个肺叶动脉受阻塞;

　　④中等栓塞：即主肺段和亚肺段动脉栓塞;

　　⑤微栓塞：纤维蛋白凝块、聚集的血小板等进入深部的肺组织。

　　当肺动脉主要分支受阻时，肺动脉主干即扩张，右心室急剧扩大，静脉回流受阻，产生右心衰竭的病理表现。若能及时去除肺动脉的阻塞，仍可恢复正常。如没有得到正确治疗，并反复发生PTE，肺血管进行性堵塞，以致形成肺动脉高压，继而出现慢性肺源性心脏病。

　　肺梗死时，显微镜下可见肺泡壁有凝固性坏死，肺泡腔内充满红细胞及轻微的炎性反应。一般1周后胸部X线片可显示出上述浸润性梗死阴影。不完全性梗死时，肺泡腔内有渗出的红细胞，便没有肺泡壁坏死，因此胸片上显示的浸润阴影2～4天即可消失，也不留瘢痕。肺梗死时约30%病人可产生血性胸膜腔渗出。

　　2.病理生理

PTE发生后，肺血管被阻塞，随之而来的神经反射、神经体液的作用可引起明显的呼吸生理及血流动力学的改变。

　　1)呼吸系统的病理生理：

　　①肺泡无效腔增加：被栓塞的区域出现无血流灌注，使通气-灌注失常，不能进行有效的气体交换，故肺泡无效腔增大。

　　②通气受限：栓子释放的5-羟色胺、组胺、缓激肽等，均可引起支气管痉挛，通气降低。表现为中心气道的直径减小，气道阻力明显增高。

　　③肺泡表面活性物质丧失：表面活性物质主要是维持肺泡的稳定性。当肺毛细血管血流中断2～3h，表面活性物质即减少;12～15h，损伤已非常严重;血流完全中断24～48h，肺泡可变形及塌陷，出现充血性肺不张，临床表现有咯血;

　　④低氧血症：由于上述原因，低氧血症常见。当肺动脉压明显增高时，原正常低通气带的血流充盈增加，通气-灌注明显失常，严重时可出现分流。心功能衰竭时，由于混合静脉血氧分压的低下均可加重缺氧。

　　⑤低碳酸血症：为了补偿通气-灌注失常产生的无效通气，产生过度通气，使动脉血PaCO2下降。

　　2)血流动力学改变：

发生PTE后，即引起肺血管床的减少，使肺毛细血管阻力增加，肺动脉压增高，急性右心室衰竭，心率加快，心排血量猝然降低，血压下降等。70%病人平均肺动脉压高于2.67kPa(20mmHg)，一般为3.33～4.0kPa(25～30mmHg)。血流动力学改变程度主要由以下条件决定。

　　①血管阻塞程度：肺毛细血管床的储备能力非常大，只有50%以上的血管床被阻塞时，才出现肺动脉高压。实际上肺血管阻塞20%～30%时，就出现肺动脉高压，这主要是由于神经体液因素的参与。

　　②神经、体液因素：除引起肺动脉收缩外，也引起冠状动脉、体循环血管收缩而危及生命，至呼吸心跳骤停。

　　③栓塞前心肺疾病状态：可影响PTE的结果，如肺动脉压可高于5.33kPa(40mmHg)。

　　3)神经体液介质的变化：

新鲜血栓上面覆盖有多量的血小板及凝血酶，其内层有纤维蛋白网，网内具有纤溶酶原。当栓子在肺血管网内移动时，引起血小板脱颗粒，释放各种血管活性物质，如腺嘌呤、肾上腺素、核苷酸、组胺、5-羟色胺、儿茶酚胺、血栓素A2(TXA2)、缓激肽、前列腺素及纤维蛋白原降解产物(fibrinogen degradation products，FDP)等。它们可以刺激肺的各种神经，包括肺泡壁上的J受体和气道的刺激受体，从而引起呼吸困难、心率加快、咳嗽、支气管和血管痉挛、血管通透性增加。同时也损伤肺的非呼吸代谢功能。

　　妊娠合并肺栓塞预防

一、预防：

1.一般通过临床细致检查，

早期发现下肢深层静脉血栓形成，80%病人可以防止肺栓塞的发生。为防止静脉血栓形成可采取以下措施：

　　1)剖宫产或难产手术应做到操作轻柔细致，减少组织损伤，尤其要注意避免损伤血管而诱发血栓形成。在分娩过程中应及时纠正脱水，保持水、电解质平衡，防止血液凝固性增加。

　　2)产后、手术后鼓励病人尽可能多翻身及屈伸下肢，指导病人早期下床活动，促进血液回流，增强血液循环。

　　3)必要时应用预防性抗凝血疗法。

　　2.药物抗凝预防血栓形成

　　1)小剂量肝素预防术后DVT的发生有肯定效果。特别年龄40岁以上，肥胖、患肿瘤及静脉曲张者，行盆腔、髋部等手术前，测定部分凝血活酶时间(APTT)及血小板，若正常，于术前2h皮下注射肝素5000U，以后每12小时用药1次，至病人能起床活动，一般5～7天。因肝素剂量低，不易有并发症，不需做凝血机制的监测。

　　2)口服抗凝剂：如醋硝香豆素(新抗凝片)(acenocoumarol，sinfrom)、华法林(苄丙酮香豆素，warfarin)常用于有DVT史、严重静脉曲张者，作预防性抗凝。

　　3)抗血小板制剂：双嘧达莫，每天100mg口服，可抑制血小板集聚及粘连。非甾类抗炎剂，如小剂量阿司匹林(每天口服0.3～1.2g)、引哚美辛即可抑制凝血酶A2，减少静脉血栓形成。

　　妊娠合并肺栓塞鉴别诊断

鉴别诊断应考虑任何能引起孕产妇发生呼吸循环系统症状的疾病。主要为羊水栓塞。后者多发生于产时，常有应用宫缩剂加强宫缩史，除有严重的呼吸循环衰竭外，主要有弥散性血管内凝血、一般无胸痛为鉴别要点。

　　妊娠合并肺栓塞检查

一、检查：

1.血常规及生化酶

乳酸脱氢酶、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、磷酸肌酸激酶(CPK)对诊断PTE是无意义的。当有肺梗死时，血白细胞及血沉可增高。

　　2.可溶性纤维蛋白复合物(SFC)，

纤维蛋白降解物质(FDP)及D-二聚体 SFC提示最近有凝血酶产生，FDP提示纤溶酶活动。在PTE中的阳性率为55%～75%。当两者均为阳性时，有利PTE的诊断。

　　3.动脉血气分析及肺功能

　　1)吸空气时，约85%PTE患者显示PaO2低于lO.7kPa(80mmHg)，其可提示栓塞的程度。

　　2)肺泡氧分压与动脉血氧分压差(PA-aDO2)的测定，较PaO2更有意义。因发生栓塞后，病人常有过度通气，因此PaCO2下降，肺泡气的氧分压(PaO2)增高，PA-aDO2应明显增高。

　　3)无效腔气/潮气量比值(VD/VT)在栓塞时增高，当病人无限制性或阻塞性通气障碍时，比值>40%提示PTE可能，<40%又无临床栓塞的表现可排除PTE。

　　4.心电图检查

主要表现为急性右心室扩张和肺动脉高压。显示心电轴显著右偏，极度顺钟向转位，右束支传导阻滞，并有典型的SⅠ Q Ⅲ T Ⅲ波型(Ⅰ导联S波深、Ⅲ导联Q波显著和T波倒置)，有时出现肺型P波，或肺-冠反射所致的心肌缺血表现，如ST段抬高或压低的异常。上述变化常于起病后5～24h内出现，大部分在数天或2～3周后恢复。只有26%的病人有上述心电图变化，大多数病人心电图正常，或仅有非特异性改变。因此心电图正常，不能排除本病。另外心电图检查也作为与急性心肌梗死的鉴别的手段。

　　5.胸部X线表现

由于肺栓塞的病理变化多端，所以X线表现也是多样的。疑肺栓塞的患者应连续做胸部X线检查，90%以上的患者出现某些异常改变。如正常也不能除外肺栓塞。

　　6.肺灌注显像和肺通气/灌注()显像

是目前较为推崇的一种PE诊断方法，PE者肺灌注扫描的典型所见是呈现肺段分布的灌注缺损，肺通气扫描所见是吸入的放射性气体随空气分布于全肺。最近，美国在一群疑有急性PE人群中随机抽样进行多中心研究，以估计在PE诊断上的敏感性和特异性，称PE诊断的前瞻性研究(PIOPED)。通过与肺动脉造影(CPA)相对照，发现诊断的敏感性为92%，特异性87%，但诊断正常者仍有4%～5%亚临床的PE。因此，可用于可疑的PE的标准筛选检查，但对临床高度可疑而不能确定者仍须做肺动脉造影。

　　7.螺旋CT

螺旋CT是一种新型PE诊断手段，其直接征象为半月形、环形充盈缺损、完全梗阻及轨道征，间接征象为主肺动脉及左、右肺动脉扩张等，据报告对肺动脉段及段以上水平的PE诊断阳性率96%，但对段以下水平的PE诊断易出现假阳性。

　　8.肺动脉造影(CPA)

选择性肺血管造影是目前诊断PE最准确的方法，阳性率达85%～90%，可以确定阻塞的部位及范围。若辅以局部放大及斜位摄片，甚至可显示直径0.5mm血管内的栓子，在栓塞发生72h内，CPA诊断PE有极高的敏感性和特异性，一般不易发生漏诊。假阳性很少，错误率6%。有时因栓子太小不易检出，因此可产生灌注显像阳性，而肺动脉造影阴性。作为肺栓塞诊断依据，肺动脉造影的X线征象：必须见到肺动脉腔内有充盈缺损或血管中断。其他具有提示意义的征象如局限性肺叶、肺段的血管纹理减少或血流缓慢及血量减少等。

　　肺动脉造影时还可得到一些其他有助诊断的资料，如肺动脉楔压可指示有无左心衰竭存在;导管与心影的距离，可决定是否有心包炎;正确地测到肺动脉压。但肺动脉造影有4%～10%发生并发症，如心脏穿孔、热原反应、心律失常(多见房性和室性期前收缩)、支气管痉挛、过敏反应、血肿等。偶有死亡发生，死亡率0.4%。因此选择性肺动脉造影必须结合临床、胸片及肺显像，主要指征为：

　　1）肺显像不能确诊，又不能排除PE的病人，尤其原有充血性心力衰竭及慢性阻塞性肺疾患的病人;

　　2）准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术前，为避免发生肺动脉造影所致危险，应先测肺动脉压，若肺动脉压太高，易在造影中产生心脏骤停，因此需在右心转流下进行造影。

　　9.数字减影血管影(DSA)

本方法可明显降低造影剂浓度、用量及副作用，基本无并发症及死亡发生。与显像比较符合率83.5%。本法适用于显像高度可疑者或估计栓塞位于肺动脉主要分支者。尤其慢性阻塞性肺疾病者及不能接受肺动脉造影者。它的X线征象类似于血管造影。

　　10.磁共振血管造影(MRA)

1997年，Meaney及其同事采用一种新的无创检查方法——钆增强的肺MRA诊断PE，并与传统CPA进行比较，发现其敏感性75%，特异性95%，虽较传统的CPA为低，但MRA避免了电离辐射，避免了可能引起肾毒性的碘造影剂，操作起来比较安全，故不失为一种值得进一步研究的PE诊断方法，但价格太昂贵。

　　11.超声心动图

包括常规经胸超声(TTE)和经食管超声(TEE)等，近年来在PE诊断中的作用渐受重视，TTE能显示肺动脉主干及其分支栓塞，间接征象有右心室扩大、室壁运动异常、三尖瓣反流、肺动脉高压等。Rudoni等对71例经CPA证实的PE患者进行了回顾性病例对照研究，发现24例经CPA证实的PE中13例TTE检查有上述阳性发现，敏感性为0.54;14例TTE检查阳性中13例CPA证实存在PE，阳性预测值为0.90，认为TTE是一种有前景的PE检测方法。最近TEE也开始用于PE的诊断，其表现有右心室扩大、室间隔左移、左心室变小呈D字形、右心室运动减弱、肺动脉增宽等。Pruszozky等对40例经CPA或肺证实的PE患者行TEE检查，结果TEE发现中央型PE(主肺动脉和叶肺动脉内的栓子)32例(80%)，但对远端PE(肺段及以下)发现率较低(46%)。这些资料提示TEE对中央型PE多能明确诊断，但对段及以下动脉内的远端PE则应取谨慎态度。

　　12.D-二聚体(D-dimer)

当血栓形成时，D-二聚体质量浓度升高，是一项有前途的检查方法，以D-二聚体>500μg/L作为诊断标准，其敏感性仅为35.2%，故该法不能用来诊断血栓性疾病，只能除外该类疾病。

　　当疑有肺栓塞时，需做胸片、心电图、血气分析等检查，但确诊有赖于肺灌注扫描或肺动脉造影。