获得性免疫缺陷综合征的消化系统损害

　　 一、症状

　　HIV进入人体后，可引起消化系统的原发和继发损害，具体表现如下。

　 　1.口腔

AIDS病人可伴有口腔的各种感染。唇周的单纯疱疹病毒(HSV)感染及口腔白色念珠菌感染最常见。前者表现为：唇沿和口角周围的高密度、成群的小水疱，基底稍红，水疱被擦破后可形成溃疡。其特点为病损大而深，且有疼痛，常伴继发感染，症状多较严重，病程持续时间长。患病部位可培养出HSV。活检可查到典型的包涵体。白色念珠菌性口腔炎在儿童AIDS病人中可高达43%。临床表现为口腔黏膜、舌及咽喉、齿龈或唇黏膜上的乳白色斑片物，易剥离，露出鲜湿红润基底。病人感觉明显咽部不适、咽痛、吞咽困难、吞咽痛，由于疼痛害怕进食等。分泌物涂片可找到念珠菌。

　　2.食管

AIDS并发食管病变的主要表现为：食管炎、食管卡波西肉瘤、食管动力异常等。其中机会性感染引起的念珠菌性食管炎最常见。许多AIDS病人，常以食管的机会性感染为首发症状，它是AIDS远期预后不良的表现之一，常发生在CD4 细胞<100/μl。食管炎可单独存在或与口腔炎同时发生。真菌(白色念珠菌)、病毒(单纯疱疹病毒HSV、巨细胞病毒CMV)及其他病原体是常见原因。临床表现为胸骨后不适、吞咽时胸骨后疼痛加重、吞咽困难等。内镜下可见食管部分或全部受累，表现为食管黏膜弥漫性充血、变脆、糜烂、溃疡，黏膜表面被覆白色假膜。内镜下细胞刷片可找到念珠菌。

　　念珠菌性食管炎给予抗真菌治疗后效果常比较满意，能明显改善病人生活质量，但容易复发。近年来随着高效联合抗病毒治疗(highly active antiretroviral therapy，HAART)的临床应用，念珠菌性食管炎的发病率明显下降。

　　Zalar的研究表明，在AIDS病人中，无论有无食管受损的主诉、有无内镜下食管炎表现，88.8%的病人可伴有食管测压异常。表现为非特异性食管动力异常、胡桃夹样食管、食管下括约肌(LES)压力升高伴松弛障碍等。

　　3.胃及十二指肠

　AIDS的胃十二指肠损害表现为：胃肠感染和肿瘤。胃十二指肠的肿瘤，如卡波西肉瘤(KS)、非霍奇金淋巴瘤(NHL)并不罕见。胃十二指肠的卡波西肉瘤多同时合并皮肤或淋巴结的KS，但也可单独存在。AIDS中38%的KS可侵犯胃。KS在胃肠道的数量可以比较多，但肿瘤体积一般较小。而淋巴肉瘤往往是一到数个大的肿块。临床上可出现上消化道出血、梗阻、贫血等表现。胃及十二指肠炎表现为胃和十二指肠的各种机会性感染，如巨细胞病毒感染、隐孢子虫感染、弓形虫感染等。CMV胃炎可引起剧烈的炎症反应，产生溃疡、黏膜皱褶扩大、水肿，X线可表现为胃黏膜大面积损伤。白色念珠菌偶可引起蜂窝织炎性胃炎。艾滋病患者可有胃酸降低，使细菌易于繁殖。内镜下，KS和NHL与其他肿瘤不易鉴别、无特异性，且病原体可以隐藏在AIDS病人的正常胃肠黏膜内，因此，应该常规取活检送病理和培养。

　　胃肠KS对化疗的效果与皮肤KS的化疗效果基本相似。单纯十二指肠的KS和病变局限的KS对化疗效果最好。即使KS的病变没有最后解决，但化疗后病人的胃肠道症状能得到改善。因此，在用HAART治疗的同时，对胃肠的KS应该加用化疗药。

　　4.空肠和回肠

AIDS病人空肠和回肠受累，常见表现为小肠的卡波西肉瘤和感染。病原体多为条件致病体。原虫类感染的隐孢子虫，细菌感染中的鸟型分枝杆菌、沙门菌属、弯曲菌属较为常见。细菌感染的病理变化类似于其他脏器的感染，但炎症反应一般较轻，多数患者无明显临床症状。隐孢子虫感染是导致AIDS腹泻的最常见原因。主要表现为吸收不良性腹泻;可引起严重、水性、霍乱样腹泻;水样便量大，且难于控制;可伴有痛性肠痉挛，有时伴恶心、呕吐等。在CD4 细胞>200/μl的患者，该种腹泻常常是自限性的，而CD4 细胞<200/μl感染者，腹泻则难以缓解。患者体重明显下降，出现腹泻-消耗综合征，病死率可高达50%以上。隐孢子虫的肠道感染，主要依靠肠道黏膜活检或粪便内查到原虫卵囊。只有在反复多次粪找虫卵均为阴性后，才能排除该病的感染。

　　慢性腹泻是AIDS病人最常见、最突出的消化道表现之一。引起AIDS腹泻的原因可以是HIV本身对肠黏膜的影响，但往往也合并其他病原体的感染。隐孢子虫属感染、小肠的细菌感染、伴发胰腺炎、腺病毒结肠炎等均可引起严重的消化吸收功能异常。在艾滋病病人中约50%的病人可有脂肪吸收障碍导致的脂肪泻。

　　5.结肠和直肠

AIDS大肠损害的常见表现为结肠和直肠的癌症、肉瘤(KS)和机会性感染。近10年来，随着治疗AIDS水平的逐渐提高，AIDS病人存活时间明显延长，在AIDS病人中发现大肠肿瘤及感染的机会较前增加。Yeguez统计的伴有大肠肿瘤的12例HIV阳性病人中。6例为腺癌(确诊时5例已有转移)，5例为非霍奇金淋巴瘤，1例为小细胞癌。该组病人中7例行手术治疗，但手术预后差，术后易出现并发症，如刀口的感染等。引起结肠和直肠感染的病原以溶组织阿米巴原虫、蓝氏贾弟鞭毛虫及CMV、HSV为多。临床表现为局部红肿、糜烂溃疡、全身发热及肛周疼痛等炎症症状。内镜下可见黏膜溃疡形成。CMV和HSV引起结肠感染，严重时可导致溃疡及穿孔。艰难梭菌引起的结肠炎在艾滋病病人中较普遍，尤其是曾接受抗生素治疗者。

　　CMV感染曾经是胃肠道机会性感染的一个最常见病因，尤其是结肠的感染。结肠镜显示，病变多为灶性充血或点状出血，偶见小泡囊或糜烂，严重者可见散在分布的溃疡。近年来随着高效联合抗病毒治疗(HAART)的临床应用，CMV引起的肠道感染已明显减少。但其他病毒如星状病毒、轮状病毒、腺病毒等感染，使AIDS病人的肠道机会性病毒感染变得更为复杂。腺病毒结肠炎也是引起长期腹泻的原因之一。

　　6.肛门

肛门及周围的溃疡和肿瘤是AIDS的常见表现。在进展期的AIDS病人中，肛周溃疡约占9.2%。HSV感染引起的肛周溃疡，有呈慢性化趋势，常伴黏液脓性分泌物。目前普遍认为肛门癌是一种性传播疾病。鳞状细胞癌是主要类型。AIDS肛周的人类乳头瘤病毒(human papilloma virus，HPV)感染，是导致肛门上皮内新生物(anal intraepithelial neoplasia，AIN)、引起肛门癌的危险因素。肛门癌表现为局部的出血、疼痛、肿块、有时伴瘙痒。确诊须依赖组织活检。

　　7.肝胆

AIDS病人的病程中，肝脏、胆管感染很普遍。各种病毒、细菌、真菌和其他机会菌均可侵犯肝胆管，引起肝胆的原发感染或继发感染。组织学可呈肉芽肿性肝炎，脂肪肝，急、慢性肝炎及肝硬化等病理表现。胆管可有类似于硬化性胆管炎的改变。

　　引起肝实质疾病的具体病因，发生率从高到低分别是鸟型分枝杆菌感染、隐球菌感染、卡波西肉瘤、CMV病毒感染、组织胞浆菌病、淋巴瘤、药物性肝炎、小芽孢菌病等。肝脏的卡波西肉瘤的感染率为14%～18.6%，多为全身播散所致。艾滋病患者肝炎的主要表现为：发热、腹部疼痛、肝脏肿大、肝功能异常。接受抗反转录病毒治疗者，也可由药物致肝脏的毒性作用引起。在同性恋、双性恋或静脉吸毒者还常合并乙型和丙型肝炎。

　　引起胆道疾病的常见原因，为巨细胞病毒感染性胆管炎、隐孢子虫感染性胆管炎、淋巴瘤、卡波济肉瘤等。病人主要表现为长期发热、右上腹痛及肝功能损害等。胰胆管造影显示，远端胆管狭窄、近端扩张，胆囊壁成串珠样。胆囊摘除及内镜下乳头切开对部分病人有效。

　　8.胰腺

AIDS病人尸检中，约90%的病人有胰腺的形态学改变。尽管多数病人临床上可没有任何症状，B超检查无大体形态改变、无血糖升高等，但组织学改变如腺泡萎缩、酶原颗粒减少、核变性及胰腺脂肪变性等见于多数病人。免疫组化检查可显示分枝杆菌病、弓形虫病、巨细胞病毒、卡氏肺囊虫等的感染。腹部B超、CT、组织抽取液或活检有助于诊断。

　　总之，AIDS病人的消化系统表现多种多样，不同地区、不同病毒亚型、不同时期，表现各有其特点;但消化道症状多与AIDS细胞免疫功能低下，易感染一般健康人所不易患的感染性疾病和肿瘤有关。

　　9.AIDS的临床分期与分型

　　(1)从HIV感染到发病，典型的临床过程可分为4期：

　　①急性感染期：多类似流感样症状。

　　②潜伏期：可持续数月至数年而无症状。

　　③艾滋病前期：有一些非特异性的症状(或病征)，但不符合AIDS病期的诊断标准。

　　④艾滋病期：HIV抗体阳性者，若有以下情况之一，即可诊断为AIDS。如支气管、气管或肺的念珠菌感染，食管念珠菌病，浸润性宫颈癌，弥漫性或肺外的球孢子菌病，肺外隐球菌病，慢性肠隐孢子虫病(病程>1个月)，除肝、脾、淋巴结以外的巨细胞病毒感染，导致失明的巨细胞病毒性视网膜炎，HIV相关性脑病，单纯疱疹病毒感染引起的慢性溃疡(病程>1个月)或支气管炎、肺炎、食管炎，弥漫性或肺外的组织胞浆菌病，慢性肠孢子球虫病(病程>1个月)，卡波西肉瘤，伯基特淋巴瘤，免疫母细胞型淋巴瘤，原发性脑淋巴瘤，弥漫性或肺外鸟型分枝杆菌病，肺部或肺外的结核病，弥漫性或肺外的其他种别或尚未鉴定种别的分枝杆菌感染，卡氏肺孢子虫肺炎，反复性肺炎，进行性多发性脑白质病，反复发生的沙门菌败血症，脑弓形虫病，HIV消瘦综合征。不是每个感染者都会出现完整的4期表现，但每个疾病阶段的患者在临床上都可以见到。4个时期不同的临床表现是一个渐进的和连贯的病情发展过程。

　　(2)典型的AIDS有3个基本特点：

　　①严重的细胞免疫缺陷，特别是CD4 T淋巴细胞缺陷。

　　②发生各种致命性机会感染，特别是卡氏肺孢子虫肺炎(pneumocystis Carini pneumonia，PCP)。

　　③发生各种恶性肿瘤，特别是卡波西肉瘤(KS)。

　　(3)根据艾滋病的突出临床表现，AIDS可分为4种类型。

　　①肺型：以呼吸困难、胸部疼痛为主，胸部X线片可呈现弥漫浸润。

　　②中枢神经系统型：该病占艾滋病的30%左右，其中有溶组织阿米巴原虫引起脑脓肿，由新型隐球菌引起脑膜炎，进行性多发性脑白质病，巨细胞病毒引起的亚急性脑炎，还有原因不明的智力低下。

　　③胃肠型：伴有顽固的腹泻及体重减轻等。

　　④发热原因不明型：全身疲劳感、衰弱、体重减轻等为主要症状。

　　随着近年来HIV检测方法的不断进步，HIV感染的诊断一般不难。AIDS的诊断仍应结合病史、体检及实验室资料综合分析。

　　 二、诊断

　　根据消化系症状与体征的提示，相应采用内镜检查、影像学检查、超声波检查及活体组织病理学检查等实验诊断技术，对消化系感染部位或性质及肿瘤的诊断均有实际意义。

　　一、发病原因

　　HIV是一种杀细胞病毒，属反转录病毒科、慢病毒属、灵长类免疫缺陷亚属。HIV的核酸可与宿主感染细胞的DNA整合，使HIV不易从体内消除。HIV能够与细胞表面的CD4分子结合，在CCR5，CXCR4等协同受体的作用下，与宿主细胞发生黏附、融合，穿入宿主细胞膜内。

　　二、发病机制

　　病毒的易感细胞包括T辅助细胞、单核细胞、巨嗜细胞、神经胶质细胞等。HIV侵入辅助性T淋巴细胞后，进行反转录，将病毒基因整合到宿主细胞染色体上，通过转录、翻译，复制出大量病毒，使细胞破坏。辅助性T淋巴细胞是人体内重要的免疫细胞，HIV辅助T细胞和其他免疫细胞的破坏，可严重削弱机体对外来抗原的免疫应答，破坏对病毒、分枝杆菌、真菌感染的保护作用以及对肿瘤抗原的免疫监督作用，导致免疫功能逐渐衰竭，因而AIDS患者易患顽固性机会感染和肿瘤。AIDS消化道的损伤，主要与胃肠道免疫功能缺陷有关。临床上表现为各种病原体的感染，如原虫、病毒、细菌、真菌及非典型结核杆菌的感染。也可发生各种肿瘤，如卡波西肉瘤(Kaposi sarcoma，KS)、淋巴瘤等。

获得性免疫缺陷综合征的消化系统损害预防

　　预防AIDS的发生显得尤重要。预防、治疗和关怀是抵御艾滋病的三大法宝。严密控制血液途径的传播、制定献血章程;推广安全套的使用，加强性安全教育;减少静脉药瘾者的危害及使用有效的AIDS疫苗等对控制和预防AIDS的流行都是行之有效的办法。

获得性免疫缺陷综合征的消化系统损害鉴别

　　1.胶原性结肠炎

临床典型表现为难治性、反复发作性、慢性水样泻，多出现于夜间，大便一般无脓血、黏液或脂肪滴，每天数次至数十次不等。腹泻往往持续数月乃至数年。还可出现腹痛、恶心、呕吐等症状。腹泻严重者伴有脱水、体重减轻，一般无发热。罕见因严重脱水致死者。少数患者可出现慢性便秘的表现。本病常同时并存自身免疫性疾病，高达40%的患者同时患有一种或多种自身免疫性疾病，最常见的是类风湿性关节炎、甲状腺疾病和乳糜泻。

　　2.淋巴细胞性结肠炎

本病就诊时病程常已有多年。临床上以慢性水样泻、腹痛、消瘦为主要表现。有研究显示约96%的患者出现慢性腹泻，水样粪便量可高达1500ml/d。可出现夜间腹泻、排便急迫感或失禁。47%的患者出现弥漫性、间歇性的轻度腹绞痛。41%的患者出现消瘦。此外，可见水、电解质代谢紊乱的表现，时可出现轻度贫血。也有少数患者无腹泻出现。本病患者可伴有甲状腺疾病、乳糜泻、糖尿病。

　　3.放射性肠炎

急性起病者多在放疗1～2周后出现恶心、呕吐、腹泻、食欲不振、黏液血便，累及直肠时有里急后重感。晚期则呈慢性腹痛且以脐周下腹部多见，呈痉挛性和间歇性，伴有乏力和贫血，严重者可出现肠梗阻、腹腔炎、腹腔脓肿、肠瘘等并发症，且有癌变可能。放射性肠炎一旦发生，其过程很可能是无法控制的，甚至可能导致病人死亡。

获得性免疫缺陷综合征的消化系统损害检查

　　AIDS病人的实验室检查包括HIV病原学检测、免疫缺陷的检查、机会性感染的病原学诊断、肿瘤标志物的检测等。

　　 1.HIV病原学检测

　病毒分离与培养、P24抗原检测、PCR(polymerase chain reaction)检测HIV RNA及HIV抗体检测。目前多采用酶联免疫吸附试验(ELISA)做HIV抗体的初筛检测，如初筛试验阳性，采用蛋白印迹法(Western blot)或免疫荧光法(immunofluorescence，IF)进行确诊试验。

　　2.免疫缺陷的实验室检查

　检查外周血CD4T淋巴细胞的总数，正常值>1000/μl如<200/μl，且抗HIV抗体阳性，可诊断为AIDS也可检测CD4/CD8比值，正常>1，AIDS病人<1。

　　3.机会性感染的病原学诊断

　采用血清免疫学检验方法，检测CMV、HSV、HBV等。

　　4.消化吸收功能检查

　脂肪吸收检查(粪苏丹Ⅲ染色、粪脂肪定量测定、13C-甘油三油酸酯呼气试验)，糖类吸收试验(右旋木糖吸收试验、氢呼气试验、乳糖耐量试验)，蛋白质吸收试验等。小肠黏膜活检对于明确吸收不良的原因有帮助。

　　5.内镜检查

包括胃镜、结肠镜及活检组织病理学检查、ERCP、肛门镜等。

　　6.CT

作用同腹部B超，但对于胰腺的病变诊断更准确。尚可进行CT引导下胰腺穿刺。对于胰腺的机会性感染及肿瘤诊断非常有帮助。

　　7.胃肠动力检测

食管测压、胃排空试验、肛门压力测定，可诊断AIDS病人的胃肠道功能损害。