脑蛛网膜下腔出血

　　一、症状

　　各年龄均可发病，以青壮年多见。多在情绪激动中或用力情况下急性发生，部分患者可有反复发作头痛史。

　　1.头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球(单侧痛)、后头痛表示后颅凹病变。

　　2.意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。

　　3.脑膜刺激征：青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。

　　4.其它临床症状：如低热、腰背腿痛等。亦可见轻偏瘫，视力障碍，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等颅神经麻痹，视网膜片状出血和视乳头水肿等。此外还可并发上消化道出血和呼吸道感染等。

　　一、病因

　　蛛网膜下腔出血的病因包括：

　　1.粟粒样动脉瘤：约占75%，年发病率6/10万；

　　2.动静脉畸形：约占10%，多见于青年人；

　　3.梭形动脉瘤：高血压、动脉粥样硬化所致；

　　4.脑底异常血管网（Moyamoya病）：占儿童SAH的20%；

　　5.其他：霉菌性动脉瘤、颅内肿瘤、垂体卒中、脑血管炎、血液病及凝血障碍疾病、颅内静脉系统血栓和抗凝治疗并发症等，原因不明占10%。

　　1，预防：

　　 1)卧床休息 因蛛网膜下腔出血起痛急骤；常在过度用力或情绪激动时发病，且病后2周内复发率最高，所以应绝对卧床4—6周；决不能因无偏瘫症状过早下床活动。已经有过复发的患者应卧床2个月以上。即使完全恢复，也应避免从事过度劳累和剧烈的活动。

　　 2)饮食意识清醒者，应给予易消化的半流质或软饭．多食台维生袁、纤维索较多的食物，如水果、蔬菜等，热量8.37kj以上，昏迷者可给鼻饲流质饮食。

　　2，急救措施：

　　口眼歪斜、肢体麻木、半身不遂、突然晕倒是中风较为典型的症状，也是被人们熟知的表现，但据裴副主任介绍，医学上有一种“手脚灵便”的中风更为可怕，也更值得关注，西医称之为蛛网膜下腔出血。

　　蛛网膜下腔出血

　　30-40岁的中年人好发

　　专家介绍说，蛛网膜下腔出血多发生在30-40岁的中年人身上，是一种危险的病症。该病起病前可有单侧头痛，动眼神经、视神经、三叉神经损害或癫痫发作。多在情绪激动与剧烈运动时突然发作。主要是剧烈头痛、眩晕、呕吐，还可出现背痛、腿痛、烦躁、复视、怕光、怕声响、谵妄或惊厥等症状，严重者伴有昏迷。

　　“不少患者家属开始不以为意，以为老人疲倦、记性不好只是因为上了年纪或是有春困了，待到发病时才恍然大悟。”专家说，蛛网膜下腔出血发病非常急，对患者生命的危害程度并不亚于脑梗。

　　急救时绝对静卧

　　1）急性期要绝对静卧，避免血压突然增高的各种因素，同时要快速呼叫救护车或通知急救中心。

　　2）急救时要在患者肩下垫上枕头，使上身和头部略抬高。如果仅使头部抬高而颈部弯曲，则头部静脉血难以回流反而使脑压上升，故需特别注意。

　　3）如果出现意识丧失，呼吸道阻塞是很危险的。此时应让患者侧身俯卧，下颌前伸，即取昏睡体位。

　　温馨提醒：

　　专家提醒说，如果病人诉说有容易疲劳、看东西变黄、眼镜度数不合适等症状，就要考虑这是不是蛛网膜下腔出血的征兆。如果有这样自觉的症状，应尽快求医。蛛网膜下腔出血多属脑血管异常所致，即使一时止住，也有在数周后再发的可能。因此，应该进行彻底的治疗。

　　一、鉴别诊断

　　1.高血压性脑出血：也可见反应迟钝和血性脑脊液，但有明显局灶体征如偏瘫、失语等。原发性脑室出血与重症SAH患者临床难以鉴别，小脑出血、尾状核头出血等因无明显肢体瘫痪易与SAH 混淆，CT和DSA检查可以鉴别；

　　2.颅内感染：可有头痛、呕吐及脑膜刺激征，但先有发热，脑脊液检查示感染；

　　3.脑肿瘤：约1.5%的脑肿瘤患者可发生瘤卒中，形成瘤内或瘤旁血肿并合并SAH；癌瘤颅内转移、脑膜癌症或中枢神经系统白血病也可见血性CSF，拒详细病史、脑脊液检出癌细胞和头部CT可以鉴别。

　　1.CT扫描、CT增强、MRI及MRA：临床疑诊SAH首选CT检查，安全、敏感，并可早期诊断。出血当日敏感性高，可检出90%以上的SAH，并可确定脑内出血或脑室出血，伴脑积水或脑梗死，对病情进行动态观察。CT增强可发现大多数动静脉畸形和大的动脉瘤，MRI可检出脑干小动静脉畸形，MRA对直径3～15mm动脉瘤检出率达84%至100%，但不能清晰地显示动脉瘤颈和载瘤动脉；

　　2.腰椎穿刺及脑脊液检查：若CT扫描不能确定SAH临床诊断，可行腰椎穿刺及脑脊液检查。脑脊液肉眼呈均匀一致血性，压力明显增高（400至600mmH2O），可提供SAH诊断的重要依据。注意腰穿可诱发脑疝形成的风险；

　　3.数字减影血管造影（DSA）：明确SAH诊断后需行全脑血管造影，因20%的患者为多发性动脉瘤，动静脉畸形常由多支血管供血。DSA可确定动脉瘤位置，显示血管解剖走行、侧支循环及血管痉挛等，发现烟雾病、血管性肿瘤等病因，为SAH病因诊断提供可靠证据，是制定合理外科治疗方案的先决条件；

　　4.经颅多普勒（TCD）：作为非侵入技术可监测SAH后脑血管痉挛；

　　5.心电图：可显示T波高尖或明显倒置、PR间期缩短、高U波等异常；

　　6.血液检查：血常规、凝血功能和肝功能等检查有助于寻找其他出血原因。