小儿肝衰竭

　　小儿肝衰竭症状诊断

一、症状

　　1.症状分型

　　肝衰竭患者临床表现为进行性肝损害，不同程度的肝性脑病，颅内压增高，出血等，由于病因不同，尚存在原发病的症状。

　　1.肝衰竭的分型 肝衰竭的分型还不统一，目前国内，外大部分学者认为肝衰竭分3型：

　　(1)暴发性肝衰竭：指原无肝病基础，患急性肝炎后8周内出现肝性脑病，包括在2周内出现脑病的急性重型肝炎和2～8周中出现脑病的亚急性重型肝炎。

　　(2)迟发性肝衰竭：是指肝病发病后2～6个月内出现肝性脑病或其他肝衰竭症候群，比暴发性肝衰竭后果更严重。

　　(3)慢性肝衰竭：是指在慢性肝病的基础上，逐渐恶化最终导致肝衰竭，国内将病毒性肝炎导致的肝衰竭称为重症肝炎。

　　2.临床表现

　　(1)进行性肝损害：病毒性肝炎患儿，消化道症状明显加重，食欲减退，恶心，呕吐，腹胀，偶有腹泻;黄疸迅速加深，一般均为中度以上;肝脏进行性缩小，尤以肝右叶明显，病情加重后肝萎缩进展极快，少数伴有脾脏增大;儿童较易出现水肿及腹水，严重者呼气有肝臭味，是晚期预后不良的征兆。

　　(2)肝性脑病(hepatic encephalopathy)或称肝性脑病(hepatic coma)：根据原发病不同肝性脑病可分为内源性和外源性，内源性多见暴发型肝炎，起病数天内可进入昏迷，昏迷前无前驱症状;外源性肝性脑病属门体分流性脑病，多见于肝硬化，以慢性反复发作性木僵和昏迷为主，常有诱因，出现肝性脑病后存活时间因肝功能衰竭的速度和程度而异，多起病缓慢，昏迷逐步加深。

　　①分期：

　　A.前驱期：轻度性格改变和行为异常，如过分烦躁，语言重复，或说一些与当时环境无关的话，或出现与平时习惯不同的便溺现象等，可有扑翼样震颤。

　　B.昏迷前期：精神神经方面异常，前驱期症状加重，以意识错乱，睡眠障碍，行为失常为主，有明显神经体征，如腱反射亢进，肌张力增高，踝阵挛明显，扑翼样震颤和脑电图异常，有肝臭。

　　C.木僵期：以昏睡和严重精神错乱为主，各种神经体征持续或加重。

　　D.昏迷期：神志不清，不能唤醒，浅昏迷时，对不适体位和疼痛刺激有反应，腱反射和肌张力仍亢进，深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔散大，可换气过度及阵发性惊厥，有些患者皮肤，黏膜出血，出现脑水肿时两侧瞳孔不等大。

　　E.苏醒期：逐渐好转，能回答问题，以上各期分界不能截然分开，前后期临床表现可重叠，病情发展或好转时，表现可加重或减轻，肝功能损害严重的肝性脑病常有明显黄疸，肝臭，出血倾向，易并发各种感染，肝肾综合征及脑水肿等。

　　②分型：

　　A.急性肝性脑病(acute hepatic encephalopathy)：见于严重的病毒性肝炎，肝硬化失代偿期，多因某种诱因而发生。

　　B.暴发型肝性脑病(fulminant hepatic encephalopathy)：见于重症肝炎，发病急骤，迅速，可无前驱期即进入昏迷。

　　C.慢性间歇型肝性脑病(hepatic encephalopathy of chronic intermittent type)：见于肝硬化或门腔静脉吻合术后，可反复出现意识障碍，精神失常，神志不清，病情发展缓慢，可缓解，但易复发。

　　D.暂时型肝性脑病(temporary hepatic encephalopathy)：见于肝功能尚好的患儿，因某种原因促发肝性脑病，但易于控制，1995年中国小儿消化专业组订出的肝性脑病分级。

　　(3)颅内压增高：约80%患者伴有脑水肿，表现为颅内压增高，婴儿眼神呆滞，尖叫，烦躁，呕吐，前囟隆起，年长儿可有剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，血压增高，惊厥及意识障碍，伴有肢体僵直旋扭，病理反射阳性，由于脑循环障碍产生高热，过高热，周围血管收缩致使皮肤苍白，肢端青紫，发凉，发生颞叶沟回疝时，两侧瞳孔不等大;发生枕骨大孔疝时，双侧瞳孔散大，呼吸节律不齐，甚至暂停。

　　(4)出血现象：肝衰竭者均有不同程度出血，轻者为皮肤黏膜出血或渗血，鼻出血及齿龈出血较常见，严重时内脏出血，以消化道出血发生最多，可呕血或便鲜血，也可吐咖啡样物及排柏油样便，常因一次出血量很多而导致休克，或加重肝性脑病;也可有其他部位出血如咯血，血尿或颅内出血等，大出血常为致死的直接原因。

　　(5)低血糖：患儿肝脏严重受损时，糖原分解作用减弱，加之呕吐不能进食，肝糖原贮存显著减少，故很易发生低血糖而加重昏迷，低血糖现象又可因同时存在昏迷而被忽略，患儿多在清晨时手足发凉，出冷汗，血压低，或偶尔出现痉挛，禁食患儿若整夜未予静脉输注葡萄糖，极易发生低血糖。

　　(6)肝肾综合征(HRS)：HRS是肝衰竭晚期的严重并发症，患儿的肾组织学可完全正常或轻微受损害，如果肝病能逆转，肾功能可改善，肝衰竭时HRS的发生率约30%～50%，病死率极高，HRS常出现在强利尿药，大量放腹水，上消化道出血或感染之后，也有30%左右无诱因，诊断要点：

　　①少尿或无尿;

　　②氮质血症，血肌酐>133umol/L;

　　③初期肾小管功能良好;

　　④扩容效果不明显，注意与肾前性氮质血症鉴别，后者经扩容后可迅速纠正。

　　(7)继发感染：肝衰竭患儿并发感染的发生率较高，以菌血症最常见，也可并发肺炎，胆道感染或泌尿系感染，病原以葡萄球菌，大肠埃希菌较多，链球菌或厌氧菌感染也可能发生，有时可见真菌感染，患儿临床表现主要为发热，而局灶性症状不易发现，需认真检查，或及时作血，尿，腹水等体腔液培养，才能明确诊断。

　　(8)水电解质失衡：患儿很易出现低钾血症，这是由于呕吐，不能进食，大量应用排钾利尿药及糖皮质激素，醛固酮增多，大量输入葡萄糖等原因引起，钾过低亦可并发代谢性碱中毒，后者有利于氨的产生，因摄入不足，吸收不良，低蛋白血症及应用利尿药等，可出现低镁血症，镁降低可致患儿肌肉兴奋性增强，手足搐搦，谵妄，与低钙症状相似，晚期持续低钠血症，提示细胞溶解坏死，预后不良，水电解质平衡紊乱，也可因补液不当所致。

　　二、诊断

　　如患儿有肝脏受损害或接触毒物，药物等病史，临床出现消化道症状加重，黄疸迅速加深，肝脏进行性缩小及脑病征象和出血等，应考虑存在肝衰竭，早期诊断应结合血清学，超声波，脑电图等辅助检查，急性肝衰(acute hepatic failure)的诊断必须符合下列条件：

　　①在8周以前没有任何肝病表现;

　　②病人有符合肝性脑病的临床表现;

　　③有肝臭;

　　④常规血生化和血液学检查结果提示肝功能紊乱和低下，如至少在早期见到血清转氨酶值明显增高和凝血酶原时期显著延长，后者难以被维生素K所纠正。

　　小儿肝衰竭疾病病因

一、发病原因

　　1.感染 病毒性肝炎占首位，近年来以乙型肝炎病毒所致者明显增多。此外，EB病毒、疱疹病毒、巨细胞病毒等均可引起。

　　2.中毒 包括异烟肼、利福平、对乙酰氨基酚和四环素等药物中毒，毒蕈等食物中毒以及四氯化碳等化学物中毒，毒蛇咬伤等。

　　3.遗传性代谢缺陷 少数肝豆状核变性、半乳糖血症、果糖不耐受症、酪氨酸血症和糖原累积症Ⅳ型等也可以发生肝功能衰竭。

　　4.其他 (1)肝脏脑脂肪变性综合征，瑞氏综合征(Reyes syndrome)。

　　(2)严重复合创伤、大手术、大面积烧伤、败血症、缺血缺氧性损害、各种原因的休克等。

　　(3)其他侵犯肝脏的疾病 如恶性增生性组织细胞病、郎汉斯细胞组织细胞增生症等。

　　二、发病机制

　　肝衰竭是肝细胞在肝脏损害的基础上再次受到攻击后发生的。肝衰竭的发生是多种因素协同作用的结果。肝坏死是导致肝衰竭的根本原因。近年来随着人们对细胞凋亡的研究和认识的逐步深化，对肝坏死的研究和认识不断深化。

1.病毒因素

肝炎病毒所致肝坏死约占85%～95%。其中HBV、HCV较多，HAV、HEV较少。HDV偶见，HGV致肝坏死的作用尚有争议。

　　2.炎症介质

主要包括单核巨噬细胞(Macrophage)。单核因子(Monokine)，内毒素(Endotoxin，ET)和白细胞三烯(白三烯，Leukotriene，LT)等在肝坏死的发生中具有重要的作用，有时甚至是关键作用。

　　3.免疫反应

在肝衰竭的发病机制中，研究最多且最令人关注的是导致肝坏死的免疫学改变。在HBV、HAV、HDV导致肝坏死的免疫学研究得比较深入。以HBV为例，主要有：

　　(1)细胞溶解性T细胞(cytolytic T lymphocyte，CTL)介导的细胞毒效应。

　　(2)细胞因子：细胞因子即是免疫反应的产物，又能促进免疫损害，是对靶细胞分泌的淋巴毒素。它们形成细胞因子的连锁反应，导致免疫损害的持续扩增，与肝坏死相关的主要细胞因子有，肿瘤坏死因子(TNF)，白细胞介素1(IL-1)，IL-6，IL-8，血小板激活因子(PAF)，转化生长因子-β1(TGF-β1)等。

　　4.其他因素

　　(1)药物、毒物：药物和毒物所致肝坏死的共同特征是，有使用药物、接触毒物史，且这些物质已明确其肝毒作用。

　　(2)代谢异常：主要为Wilson病和Reye综合征。

　　(3)缺血：典型者为休克肝。

　　5.由肝炎病毒、药物中毒、毒蕈中毒所致

其病理特点为广泛肝细胞坏死，肝细胞消失，肝脏体积缩小。一般无肝细胞再生，网状支架塌陷，残留肝细胞淤胆，汇管区炎性细胞浸润。

　　小儿肝衰竭预防

感染是导致小儿肝损害的主要原因，加强孕期保健，防止孕期各种感染性疾病，尤其是乙肝病毒、巨胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、先天性梅毒等感染，以免造成小儿肝脏损害而发生本症。约有数百种药物和毒物可造成肝细胞的损害，避免不当应用，以防本症发生。同时应合理喂养，平衡膳食，做好小儿生后的各种预防接种工作，养成良好的卫生习惯，防治各种慢性炎症性肠病等等。肝衰竭的预防除预防和治疗原发病外，主要应避免促发肝衰竭的诱因。包括重症肝病者限制动物蛋白饮食;防止内脏大出血;慎用麻醉剂、镇静药及含胺药物;防治感染;及时补钾;腹腔放液不宜过多、过快;避免施行大手术，避免过度疲劳及饮酒等。

　　小儿肝衰竭鉴别诊断

出现肝性脑病临床表现，应与低钠综合征、肝豆状核变性、器质性精神病等鉴别。

小儿肝衰竭检查

1.血清学检查

　　(1)血清胆红素：血清总胆红素一般均超过171.0µmol/L(10mg/dl)，平均每天增长17.1µmol/L(1mg/dl)或更多，以直接胆红素升高为主。

　　(2)酶胆分离：重症肝病丙氨酸转氨酶(ALT)及谷草转氨酶(AST)显著下降，与胆红素上升呈分离现象，即“酶胆分离”。因丙氨酸转氨酶主要分布于肝细胞浆内，轻症肝炎或某些肝病患者，细胞膜通透性改变，胞浆内的酶释放入血，丙氨酸转氨酶升高;当肝细胞受到严重损伤时，线粒体也受累，血中丙氨酸转氨酶则降低。谷草转氨酶分布于肝细胞浆及线粒体内，人体患急性肝炎时释入血中，但失活较快，故较丙氨酸转氨酶值低;而线粒体遭破坏后，则谷草转氨酶释出进入血液循环，血中浓度增高且大于谷丙转氨酶，改变了丙氨酸转氨酶与谷草转氨酶比值，故监测丙氨酸转氨酶/谷草转氨酶对判断肝细胞损伤有重要意义，比值减小表示肝细胞严重坏死，预后不良。

　　(3)血氨基酸测定：支/芳氨基酸比值正常时其摩尔比为3∶1～4∶1，重症肝炎者降至1∶1～1.5∶1以下。游离色氨酸明显增高，对促进肝性脑病的发生起重要作用。

　　(4)前白蛋白测定：可早期反应肝衰竭。肝衰竭会影响蛋白质合成，白蛋白在体内半衰期约为20天，前白蛋白仅为1.9天，因而其在患者血中浓度下降出现较早。

　　(5)甲胎蛋白(AFP)阳性：表示肝细胞再生能力旺盛，见于正常新生儿或肝癌患者。肝损伤后有肝细胞再生时AFP亦呈阳性。若肝细胞进行性坏死时AFP由阴性转为阳性，浓度逐渐升高，表明有肝细胞再生，预后良好。

　　2.凝血象检查

　　(1)凝血酶原时间延长或凝血酶原活动度下降：对诊断及估计预后有重要意义。轻症凝血酶原活动度低于60%，重症常低于40%，示预后不良。

　　(2)弥漫性血管内凝血有关检测：红细胞形态异常，呈三角形、芒刺状或有碎片，血小板进行性减少，纤维蛋白原降低，凝血酶原时间延长，均为弥漫性血管内凝血早期指标。如发现纤维蛋白降解物(FDP)增加，优球蛋白溶解时间缩短，则有纤维蛋白溶解亢进。

　　3.病原学检测

应用酶联免疫法或放射免疫法检测血清病毒性肝炎相关抗原或抗体，或DNA探针杂交检测病毒核酸确定病原，必要时通过肝脏免疫组化和原位杂交方法检测病毒抗原和病毒核酸。对并发细菌感染或真菌感染应多次进行血培养等检查。

　　4.B型超声检查

可监测肝、脾、胆囊、胆管等器官大小、超声影像，及有无腹水、肿物等。

　　5.脑电图检查

肝性脑病早期，患者即表现异常。

　　6.肝活体组织检查

采用1s针刺负压吸引技术进行肝活体组织检查，操作简便、安全，成功率高。对肝炎、遗传代谢性肝病能协助确诊，或有助于判断预后。病毒性肝炎肝细胞有广泛严重坏死者预后不佳;细胞肿胀型者预后较好。