肝包虫病

　　肝包虫病症状

　　患者常具有多年病史、病程呈渐进性发展。就诊年龄以20～40岁为最多。初期症状不明显，可于偶然中发现上腹包块开始引起注意。发展至一定阶段时，可出现上腹部胀满感，轻微疼痛或压迫邻近器官所引起的相应症状。如肿块压迫胃肠道时，可有上腹不适、食欲减退、恶心、呕吐和腹胀等。位于肝顶部的囊肿可使膈肌向上抬高，压迫肺而影响呼吸;位于肝下部的囊肿可压迫胆道，引起阻塞性黄疸，压迫门静脉可产生腹水。

　　更常见的情况是病人因各种并发症而就诊。如因过敏反应而有皮肤搔痒，荨麻疹，呼吸困难、咳嗽、紫绀、呕吐、腹痛。囊肿的继发性感染是很常见的症状。

肝包虫病疾病病因

　　细粒棘球绦虫的终末宿主主要是犬，而中间宿主则可能为羊，猪，马，牛及人等，以羊多见，人类作为包虫的中间宿主，表现为各种内脏主要是肝的囊肿病变。

　　细粒棘球绦虫成虫长仅几厘米，具有一头，一颈，一个未成熟的体节，一个已成熟的体节和一个妊娠体节，这种成虫寄生在犬的小肠内，或吸着在绒毛上，或存在于腺凹内，当其妊娠体节崩溃以后，就将虫卵散布在肠腔中，随着犬粪排出，并常黏附在犬毛上，当人与犬接触时，就有机会将虫卵误吞入胃，并在十二指肠内孵化成为六钩蚴，随即侵入小肠壁而进至门静脉系统，已经进入门静脉血流的蚴约有70%在肝脏中被滤出，并在肝脏内逐渐形成有特殊结构的囊肿，其余的幼虫则可透过肝脏，并经由右心散布在肺(15%)，肌肉，肾，脾，骨骼，眼眶，脑等组织中，形成相似的病变。

发病机制

　　细粒棘球蚴在肝内先发育成小空泡，即初期的包虫囊肿，以后逐渐长大，形成具有角质层和生发层的内囊(即包虫本体)，角质层系内囊外层，为白色，柔软而富有弹性的半透明膜，状如粉皮，内层为生发层，由生发层细胞增生内突而形成生发囊，后者脱落于囊液之中形成子囊，子囊又可产生孙囊……，子囊内含有许多头节，破裂后头节进入囊液形成“囊沙”，囊沙是包虫的种子，一旦漏入腹腔即可种植而生成新的继发性包虫，在包虫周围，由宿主脏器组织增生形成一层纤维包膜，是为外囊，久病患者外囊可以钙化，使之在X线照片上呈一特征性表现，包虫囊内充满液体，清澈透明，pH 7.8，比重1.008～1.015，含微量蛋白和无机盐类，包虫囊肿生长缓慢，但继续增大可压迫周围肝组织造成肝细胞萎缩，也可压迫胆管而造成阻塞性黄疸，囊肿向外生长则可压迫邻近组织器官而产生相应症状，如囊肿因外力作用或者自发破裂可产生过敏性休克及腹腔或胸腔种植，囊肿还可破入胆道或胃肠道而并发内瘘与感染。

　　泡状棘球蚴主要寄生于肝，其特点为：

　　①病灶由大量微小囊泡构成，

囊泡系生发层不断向外增殖所形成，但无完整角质层，故不形成内囊，

　　②似癌样浸润扩散，

直接破坏肝组织，形成巨块型泡球蚴，其中心常发生坏死，液化而形成空腔或钙化，周围组织因受压而萎缩，血管因受压而闭塞，使病灶表面呈灰白色坚硬，切开很少出血，胆管受压而闭塞则出现黄疸，泡球蚴如侵入肝门静脉分支可经血行在肝内播散形成多发结节，出现肉芽肿炎症反应，可诱发肝硬化，胆管细胞型肝癌，泡球蚴分为巨块型，结节型和混合型，以巨块型多见，此外，泡球蚴还可经肝静脉和淋巴转移至肺，脑，肝门淋巴结等。

　　肝包虫病预防

　　(1)在畜牧地区应广泛开展有关肝棘球蚴病知识的宣传和普及;

　　(2)注意个人卫生，养成与家畜接触后和饭前洗手的良好的卫生习惯，不食未经洗净煮熟的食物，不喝生水;消灭野犬，加强家犬的管理，儿童勿玩耍狗;

　　(3)组织牧区人群普查，争取早期诊断、早期治疗;

　　(4)保护水源，搞好环境卫生;

　　(5)病死家畜尸体应深埋或焚毁，切勿随地弃置，以免狗食后感染，不可用生的家畜内脏，特别是受感染家畜的内脏喂狗，并加强对家畜的管理和检疫、免疫工作，防止犬粪污染草场，饲料，水源，饮水、食物等;

　　(6)预防羊群染病，加强宰杀管理，病死的羊尸应深埋或焚毁。

　　肝包虫病鉴别

1、在询问病史时应了解患者居住地区

是否有与狗、羊等接触史等。患者常具有多年病史、病程呈渐进性发展。就诊年龄以20～40岁为最多。初期症状不明显，很容易被忽视，可于偶然中发现上腹包块开始引起注意。发展至一定阶段时，可出现上腹部胀满感，轻微疼痛或压迫邻近器官所引起的相应症状。如肿块压迫胃肠道时，可有上腹不适、食欲减退、恶心、呕吐和腹胀等。位于肝顶部的囊肿可使膈肌向上抬高，压迫肺而影响呼吸;位于肝下部的囊肿可压迫胆道，引起阻塞性黄疸，压迫门静脉可产生腹水。

　　2.与肝囊肿相鉴别

　　肝囊肿为一种先天性疾病，一般无牧区生活史，实验室检查无特殊发现。囊肿壁一般较薄，在B超、CT或MRI上显示不清，囊内无子囊。部分肝囊肿内部有分隔，呈多房性，应与子囊鉴别。

　　3.与肝脓肿相鉴别

　　肝包虫囊肿继发细菌性感染与肝脓肿两者均可有肝区疼痛、发热、白细胞升高等临床表现，影像学检查有时也难以区别，应结合流行病学史进行鉴别诊断。肝包虫囊肿因有厚韧的外囊，继发感染后的全身中毒症状一般较细菌性肝脓肿为轻。

　　4.与原发性肝癌相鉴别

　　肝泡状棘球蚴病的浸润性生长及发生转移的方式均酷似原发性肝癌，影像学上表现为肝内境界不清的实性肿块，亦易误诊为原发性肝癌。除流行病学史外，肝泡状棘球蚴病患者多无肝炎病史，AFP阴性而Casoni试验可呈阳性，影像学检查可见肿块内钙化灶,CT增强扫描可显示肿块周边囊泡征象可做为鉴别的依据。

　　5.与肝海绵状血管瘤相鉴别

　　肝海绵状血管瘤患者大多全身情况良好，肿瘤在增强CT扫描上可为造影剂所充填，在MRI T2加权图像呈均匀一致的高信号，核素肝血池扫描可见病灶呈过度充填，一般不难区别。

　　6.其他容易误诊疾病

　　肝包虫囊肿有时需与胆总管囊肿、Caroli病、胆囊积液、右肾巨大囊肿、胰腺囊肿、肠系膜囊肿等鉴别。当肝包虫囊肿出现并发症时，原有的临床表现常被并发症所掩盖，容易被误诊，应详细诊断。

　　肝包虫病检查

1.X线检查

　　肝顶部囊肿可见到横膈升高，动度受限，亦可有局限性隆起，肝影增大。有时可显示圆形，密度均匀，边缘整齐的阴影，或有孤形囊壁钙化影。

　　2.B超检查

　　肝包虫囊肿在B超具有以下多种声像图特征

　　(1)表现为单个或多个圆形或椭圆形液性暗区,与肝组织分界清晰;

　　(2)囊壁一般较厚，常在3mm以上;

　　(3)囊后壁回声增强，部分囊壁发生钙化而表现为强回声，后方可伴有声影。囊内透声好，可有多数点状强回声漂浮，并随体位改变而移位，系子囊或棘球砂所致;

　　(4)若母囊内充满较大的子囊则呈多房性，囊内有强回声带分隔成相应的小囊，分隔呈花瓣状。有些囊肿发生退化，囊液被吸收，其内容物转变成胶冻样物，此时表现为类实质性肿块，内有不规则强回声斑块及少量液性暗区，但肿块与肝组织分界清楚;

　　(5)当囊肿挤压胆管或破入胆管，可见肝内胆管扩张。囊肿压迫门静脉可见脾脏肿大，并可伴有腹水;

　　(6)囊肿继发感染则呈现肝脓肿的声像图特征。

　　3.同位素肝扫描

　　可显示轮廓清晰的占位性病变。

　　4.超声波检查

　　能显示囊肿的大小和所在的部位、有时可发现子囊的反射波。

　　5.CT检查

　　(1)肝包虫囊肿在CT图像上通常表现为大小不一、单发或多发、边缘光滑的圆形、椭圆形或分叶状的低密度病灶，CT密度值接近水的相对密度(0～25HU)，无增强效应。囊壁一般较厚，有时可见弧形或环状钙化影。

　　(2)囊内具有子囊是其特征之一，子囊的相对密度通常低于母囊，多个子囊的存在使病灶呈多房性。

　　(3)肝包虫囊肿的CT图像分为3型：A型：子囊小而圆，分布于母囊发育的早期;B型：子囊大而不规则，几乎占据母囊全部容积，互相挤压呈花瓣状，子囊间有较厚的假隔分开;C型：病程较长的囊肿，其囊液的CT密度值较高(40～60HU)，边缘或内部有钙化，少数小子囊位于母囊周边。

　　(4)当囊肿破入胆管，可见肝内胆管扩张等胆道梗阻表现。囊肿继发感染后，囊液CT密度值升高，并可出现气体，周围肝实质可见水肿改变。

　　6.磁共振(MRI)检查

　　在T1加权图像上，包虫囊肿壁呈连续光滑、厚薄均一的低信号环状边缘;在T2加权图像上显示更加清楚，此为肝包虫囊肿的一个特征性改变。囊内容物在T1加权像上呈低信号，在T2加权像上呈高信号，在质子密度像上呈低信号或等信号。若母囊内充满子囊，囊肿呈多房性，在囊肿发生破裂感染后，囊壁形态变得不规则，内部信号不均匀。

　　7.放射性核素显像

肝包虫囊肿表现为边缘非常清晰的放射性缺损区，而肝泡状棘球蚴病则表现为境界模糊、边缘不规则的放射性缺损区。

　　8.生化实验检查

　　(1)包虫皮内试验(casoni)试验

　　为肝包虫的特异性试验，阳性率达90～95%，有重要的诊断价值。方法是用1：100～1：1000无菌包虫囊液的等渗盐水新鲜配制液0.2毫升作皮内注射成直径3～8毫米皮丘，10分钟内大部分患者在皮丘周围有红晕出现，直径大于2厘米者为阳性亦可注射后数小时至1天后呈现延迟反应者有同等的诊断意义。囊肿破裂或并发感染时阳性率增高;包囊坏死或外囊钙化可转为阴性;手术摘除包囊后阳性反应仍保持约2年左右。肝癌、卵巢癌及结核包块等曾见有假阳性。

　　(2)酶联免疫吸附试验(ELISA)和斑点免疫结合试验(DIBA)

　　这两种试验均为酶免疫检测方法，患者阳性率分别为100%和98%，假阳性率分别为1.9%和1.3%。个别肝癌患者可呈假阳性反应。

　　(3)补体结合试验

一般以羊或人的包虫囊液作为抗原。棘球蚴仍有活力的包虫囊肿患者阳性率可达70%～90%;包虫囊肿破裂或行包虫囊肿手术后短期内，由于人体吸收了较多的抗原，其阳性率更高。此法诊断价值不如Casoni试验，但对判断疗效有帮助。切除囊肿2～6个月后，补体结合试验转为阴性，如手术1年后仍呈阳性，提示体内仍有包虫囊肿存在。

　　(4)嗜酸粒细胞计数

正常值小于6%，平均为2%。患肝棘球蚴病时升高，通常在4%～10%，少数可达20%～30%。嗜酸粒细胞显著升高常见于囊肿破裂病例，尤其是腹腔内破裂。