小儿粘连性肠梗阻

　　一、症状

　　1.腹痛

　　为最早出现的症状，腹痛的产生主要由于肠管阻塞，近端肠腔扩大和肠壁强烈收缩所致，绞窄性肠梗阻发病初期腹痛非常急剧，个别病儿可早期出现休克，腹痛同时伴有呕吐，开始是因为腹膜与肠系膜的神经受刺激反射引起，继而则因肠道梗阻，肠内容物逆流而致反复呕吐，高位梗阻出现呕吐早，为绿水，低位梗阻出现呕吐较晚，内含粪便。

　　2.腹胀

　　高位梗阻仅上腹胀，低位腹胀较明显，可见肠型及肠蠕动波，听诊肠鸣音亢进呈金属音或气过水音。

　　3.不排便

　　梗阻最初可排出积聚在梗阻远端的大便，以后则不再排便排气，因呕吐频繁，损失大量消化液，又因不能进食及发热，病儿逐渐出现脱水酸中毒，绞窄性肠梗阻一开始脱水症状就较严重，少数病儿腹腔内粘连广泛，肠管长期受粘连约束，临床上可出现慢性部分性单纯性肠梗阻，经常反复发生腹痛，呕吐，有时出现腹胀，1～3天后自行缓解，发作时腹部可见宽大肠型及蠕动波，经常会因某些因素刺激而突然出现完全性肠梗阻，即慢性粘连性肠梗阻的急性发作。

　　二、诊断

　　阵发性腹绞痛与反复呕吐的表现，呕吐物为黄绿色液体，甚至为粪汁样，不排便，排气，查体摸到肠型及听到高亢肠鸣音，即可诊断为肠梗阻，若有腹腔内感染，外伤及手术史等，应考虑为粘连性肠梗阻，腹部X线透视及平片，钡灌肠等相应检查可助确诊。

　　一、发病原因：

　　肠粘连和腹腔内粘连带形成可分先天性和后天性两种。

　　先天性者较少见，可因发育异常或胎粪性腹膜炎所致;

　　后天性者多见，常由于腹腔内手术、炎症、创伤、出血、异物等引起。

　　临床上以手术后所致的粘连性肠梗阻为最多。粘连最常见的部位是小肠、容易发生在阑尾切除手术后(尤其是阑尾穿孔腹腔引流术后)或盆腔手术后。可由以下原因引起：

　　1、损伤：

　　腹膜肠壁浆膜受机械性刺激，如手术创伤、温湿度变化，手术中使用化学药品等的刺激均可引起粘连。

　　2、感染：

　　细菌或其他病原体引起的炎症性粘连，如慢性结核性腹膜炎，炎症过程中同时产生粘连，急性化脓性局限性或弥漫性腹膜炎后遗粘连。

　　3、异物刺激性粘连：

　　如腹腔内出血、胆汁、胎粪及其他药物、肿瘤刺激引起的粘连。

　　二、发病机制：

　　肠粘连必须在一定条件下才会引起肠梗阻。常见的有以下情况：

　　1、肠袢间紧密粘连成团或固定于腹壁，使肠腔变窄或影响了肠管的蠕动和扩张;

　　2、肠管因粘连牵扯扭折成锐角;

　　3、粘连带压迫肠管;

　　4、肠袢套入粘连带构成的环孔;

　　5、或因肠袢以粘连处为支点发生扭转等。肠襻折叠成角或依此粘连部发生扭转，这种情形常发生在切口下面。

　　6、某段肠襻与远处粘连，如空肠与盆腔粘连，牵拉肠管成锐角也可造成肠梗阻。

　　以上情况，一般造成单纯性肠梗阻。如并发扭转束带或内疝影响血运，即形成绞窄性肠梗阻。此外，进食后大量肠内容物达粘连处，引起肠蠕动亢进可发生肠扭转，亦可促进肠梗阻的形成。

　　粘连的发生与损伤的程度、异物的刺激严重程度，物理刺激强度，腹腔应用抗生素等药物及全身情况有明显的联系。

　　初期均由于保护性炎症反应，大量纤维蛋白原渗出，变成纤维蛋白后沉积在腹膜及肠浆膜上，形成松软广泛的肠襻间纤维蛋白性粘连。

　　逐渐生成胶原纤维而形成纤维性膜式粘连。经过肠管的蠕动，使剩余的纤维性粘连膜被牵拉破裂，而遗留下索带式粘连，或部分肠襻相互紧密粘连成团，引起肠管扭转，肠腔狭窄就成了以后粘连性肠梗阻的主要发病基础。

　　后天性粘连性肠梗阻是腹腔内手术常见并发症，如何在手术中，术后预防粘连的发生是极其重要研究课题，在文献中，曾应用各种各样的药剂与物质，例如肝素，双香豆素，右旋糖酐，地塞米松，吲哚美辛，布洛芬，玻璃酸酸酶，链激酶，硅油等，从理论上有预防粘连作用，然而实际效果不肯定，尚待进一步研究，术中应仔细操作，不损伤过多的组织，止血要彻底，以防止形成血肿而产生粘连，肠管不能过久地暴露在腹腔外，覆盖脏器的纱布垫时间不宜太长，必须长时间暴露时应及时更换温盐水纱布，温度不宜过高，35～40℃为最合适，手套上的滑石粉必须冲洗干净，滑石粉在腹腔内可产生粘连，全腹膜炎手术病人，腹腔内脓汁应尽量吸净，必要时用含有庆大霉素和甲硝唑盐水溶液彻底冲洗腹腔，留置腹腔引流，术后24～48h拔掉引流管，缝合腹膜和脏器，均应平整，高低不平线结可形成粘连，前腹膜应尽可能缝合，后腹膜缺损可不必勉强缝合，帮助患儿改变体位和早期起床活动，排便，排气后，早期进食，促进肠蠕动恢复，同时也可以口服多潘立酮，西沙必利(普瑞博思)等胃肠动力性药物，偶尔也可以应用新斯的明，术后早期应用超短波理疗，均可帮助肠蠕动的恢复，预防或减少肠粘连梗阻。

　　应与肠痉挛、急性胃肠炎等相鉴别。

　　肠痉挛：肠痉挛又称痉挛性肠绞痛，是小儿急性腹痛中最为常见的机能性腹痛。患儿的腹痛，可持续数分钟或数十分钟不等，时作时止。经反复发作数十分钟或数小时后，腹痛可不再出现。个别患儿，其反复发作的腹痛，可迁延数日，腹痛的程度轻重也各不相同，严重者可以出现就地翻滚。可发生呕吐，呕吐物为胃内容物或含胆汁，解痉药可缓解。

　　急性胃肠炎：有饮食不洁史，常有呕吐和腹泻，部分伴有发热等感染症状。

　　可行以下检查以明确诊断：

　　一、血常规检查：

　　血常规检查是临床上最基础的化验检查之一。血常规检查项目包括红细胞、白细胞、血红蛋白及血小板数量等。血常规用针刺法采集指血或耳垂末梢血，经稀释后滴入特制的计算盘上，再置于显微镜下计算血细胞数目。血常规化验单上的常用符号是：RBC代表红细胞，WBC代表白细胞，Hb代表血红蛋白(血色素)，PLT代表血小板。

　　一般白细胞轻度增高，有中性核左移现象，若有肠坏死时，白细胞可以很高。

　　二、血生化检查：

　　表现为低张性脱水。腹膜炎时，腹腔穿刺液白细胞显著增多，绞窄性肠梗阻时为血性腹水。

　　三、腹部X线透视及平片：

　　可见小肠充气有张力及液平面。结肠不充气，钡灌肠见结肠瘪缩无气，即可确诊为完全性机械性小肠梗阻。

　　1、不完全性肠梗阻：

　　粘连肠梗阻时，腹部X线平片特点是肠管扩张不均匀，气液平面大小不等，在右侧腹部无肠管扩张的范围，偶也可出现小的肠腔气体影。

　　对不完全肠梗阻也可行钡餐胃肠透视检查，观察梗阻部位及梗阻程度，明确诊断。

　　2、完全性及绞窄性肠梗阻：

　　当发现有异常扩张的肠襻，呈咖啡豆样、“C”形时，是典型的完全性及绞窄性肠梗阻的X线影像，必要时可摄侧卧位X线片，与立位片对比观察。

　　四、腹部超声检查：

　　对特殊原因肠梗阻，如囊肿、肿瘤等，B型超声检查可以鉴别，有经验者可探查出梗阻部位的形态、是否为完全梗阻。