小儿出血性疾病

　　一、症状

　　如果没有任何锈因，幼儿的身体局部或全部出现分散或弥漫性出血点，或者幼儿轻微受伤后流血不止，不管程度如何，都是属于出血性疾病。

　　幼儿患出血性疾病有时与其他疾病症状和其他原因引起的变化甚为相似，必须加以区别。比如患出血性疾病的幼儿，其皮肤上的出血点与因受虫咬的红点甚为相似，仔细观察后会发现两者是不同的。虫咬后的红点中央隆起.指压后可见部分红色消退.几秒过后又再变红：而患出血性疾病的幼儿，其皮肤上的出血点则不会褪色。

　　有些幼儿出生时，皮肤上有青紫块(其中以臀部为最多)，称为胎生青记，大多数情况下，婴儿在l岁之内胎记自行消退，但也有是终生存在的.不要把胎记误诊为瘀血。

　　出血性疾病在临床上的出血有各种表现：

　  1.瘀点、瘀斑

 毛细血管性、血小板减少或血小板质异常，常表现为瘀点、小的、散在的瘀斑，发生在血管因素引起的出血，也见于血小板减少症及血小板病。大的片状瘀斑见于凝血障碍性的出血。广泛而大的片状瘀斑常见于弥漫性血管内凝血及纤维蛋白溶解症。

　　2.鼻出血

口腔黏膜出血鼻出血、龈血、口腔黏膜血疱、舌黏膜血疱，见于血管及血小板因素引起的出血。

　　3.关节、肌肉出血

 一般发生在膝、踝、髋、肘、腕等承受体重压力或易受外伤的大关节，多见于重型遗传性凝血因子缺乏症，尤其是血友病甲和乙。关节出血常可引起关节畸形。抗凝物质过多和血友病甲及乙可引起肌肉出血。

　　4.视网膜出血

 多见于血小板减少性紫癜。

　　5.颅内出血

 见于血小板减少性紫癜及血友病。

　　6.消化道及泌尿道出血

 可见于任何因素引起的出血。

　　7.外伤后出血

 手术后出血是各种出血性疾病常见的表现。手术过程中及手术后如果发生纤维蛋白溶解或弥漫性血管内凝血，则伤口渗血不止、局部压迫无效，手术创口上不见血块形成。浅表割伤引起出血，多见于血管及血小板因素所致的出血性疾病。通过病史、体检和出血的特点，初步可以推测此种出血性疾病属于哪一类，结合必要的实验室检查，进行初步分析。再作进一步检查做出确诊。参考上述的五大类出血性疾病的特点可以得出疾病的诊断。与临床医学的所有领域一样，当一个临床医生接诊一个有活动性出血或曾经有过大量出血病史的婴儿、儿童或青少年时，应仔细询问其病史，详细进行体格检查。在采集病史时应注意了解导致出血的原因以及首次出血时的年龄、出血部位、持续时间、出血频度以及有无家族史等。进行体格检查时，应注意检查出血的部位，是否伴有肝脏、脾脏或淋巴结肿大等，是否有关节畸形、皮肤或黏膜毛细血管扩张等，同时还应注意其他生命体征的变化。常见出血性疾病的临床特点见表3。出血性疾病患者的症状和体征对于尽早明确诊断是至关重要的。

　　8.考察出血性疾病的病史 

如自幼即有出血，轻微损伤、外伤或小手术后流血不止。应考虑为遗传性出血性疾病;成年后出血应考虑获得性为多，需查找原发病;皮肤、粘膜紫癜伴腹痛、关节痛且血小板正常者应考虑过敏性紫癜;皮肤粘膜紫癜、月经量多，血小板计数低则需考虑血小板减少性紫癜，以女性为多。

　　9.体格检查

 应注意出血的性状和部位。过敏性紫瘢好发于两下肢及臀部，大小不等，对称分布，且可伴有皮疹及荨麻疹。血小板减少性紫瘢或血小板功能障碍性疾病常为针尖样出血点，呈全身性散在性分布。

　　10.坏血病表现为毛囊周围出血

遗传性毛细血管扩张症有唇、舌及面颊部有血管痣。肝脾肿大，淋巴结肿大、黄疸等，可提供临床上原发病诊断。

　　一、发病原因

　　出血性疾病的种类很多，根据发病机制可分为五大类：

　　①血管因素所引起的出血性疾病;

　　②血小板因素所引起的出血性疾病;

　　③凝血因子减少、缺乏或质异常所引起的出血性疾病;

　　④抗凝过强所引起的出血性疾病;

　　⑤复合因素所引起的出血性疾病。

　  1. 血管因素异常

包括血管本身异常和血管外因素异常引起出血性疾病。过敏性紫癜、维生素C缺乏症、遗传性毛细血管扩张症等即为血管本身异常所致。老年性紫癜、高胱氨酸尿症等即为血管外异常所致。

　　(1)遗传性：

遗传性毛细血管扩张症、血管性假血友病、家族性单纯性紫癜、肺含铁血黄素沉着症等。

　　(2)感染性：

病毒(如流行性出血热)、细菌(如流行性脑膜炎、细菌败血症等)、螺旋体(如钩端螺旋体病)。

　　(3)代谢性：

糖尿病、尿毒症。

　　(4)药物性：

磺胺、巴比妥。

　　(5)中毒性：

动物毒素(如蜂毒、蛇毒)。

　　(6)过敏性：

过敏性紫癜、自身DNA过敏、自身血红蛋白过敏。

　　(7)维生素缺乏：

维生素C缺乏症、维生素P缺乏症。

　　(8)结缔组织病性：

系统性红斑性狼疮、结节性多动脉炎、Ehlers-Danlos综合征。

　　(9)异常蛋白血症性：

高球蛋白血症性紫癜、原发性α2-巨球蛋白血症、冷球蛋白血症性紫癜、高蛋白C症、高蛋白S症。

　　(10)淀粉样变引起的紫癜；

　　(11)单纯性：

单纯性紫癜、机械性紫癜。

　　2. 血小板异常

血小板数量改变和粘附、聚集、释放反应等功能障碍均可引起出血。特发性血小板减少性紫癜、药源性血小板减少症及血小板增多症等，均为血小板数量异常所致的出血性疾病。血小板无力症、巨型血小板病等为血小板功能障碍所致的出血性疾病。

　　(1)血小板数量异常：

　　①血小板减少：特发性(免疫性)、继发性(免疫性、非免疫性)、先天性(免疫性、非免疫性)。

　　②血小板增多：原发性、继发性。

　　(2)血小板功能障碍：

　　①遗传性：血小板无力症、轻型血小板病、血小板因子缺乏病。

　　②获得性：尿毒症、肝病、药物(阿司匹林、双嘧达莫等)、骨髓增生性疾病、恶性肿瘤。

　　3.凝血因子减少

缺乏或质异常所引起的出血性疾病。包括先天性凝血因子和后天获得性凝血因子异常两方面。如血友病甲(缺少Ⅷ因子)和血友病乙(缺少Ⅸ因子)均为染色体隐性遗传性出血性疾病。维生素K缺乏症、肝脏疾病所致的出血大多为获得性凝血因子异常引起的。

　　(1)凝血活酶生成障碍：

凝血因子Ⅶ缺乏症(遗传性、获得性)、凝血因子Ⅸ缺乏症(遗传性、获得性)、凝血因子Ⅺ缺乏症(遗传性、获得性)、凝血因子Ⅻ缺乏症(遗传性、获得性)。

　　(2)凝血酶生成障碍：

凝血酶原缺乏症(遗传性、获得性)、凝血因子V缺乏症(遗传性、获得性)、凝血因子Ⅻ缺乏症(遗传性、获得性)、凝血因子X缺乏症(遗传性、获得性)。

　　(3)纤维蛋白形成障碍：

纤维蛋白原缺乏症(遗传性、获得性)、异常纤维蛋白原血症(遗传性、获得性)、凝血因子XⅢ缺乏症(遗传性、获得性)。

　　4.抗凝过强所引起的出血性疾病

　　(1)血循环中有抗凝物质：

　　①抗纤维蛋白原;

　　②抗Ⅴ因子;

　　③抗因子Ⅷ;

　　④抗因子Ⅸ;

　　⑤抗因子Ⅺ;

　　⑥抗因子Ⅻ;

　　⑦抗因子XⅢ;

　　⑧抗组织凝血活酶;

　　⑨抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ);

　　⑩肝素及类肝素抗凝物质。

　　(2)纤维蛋白溶解性出血性疾病：

　　①原发性：见于肝脏病等。

　　②继发性：见于弥漫性血管内凝血，前列腺手术后。

　　5.复合因素所引起的出血性疾病

 弥漫性血管内凝血、肝脏疾病、遗传性联合凝血因子缺乏症。

　　二、发病机制

　　生理情况下，参与止血的三要素为血管壁、血小板和凝血因子。血管因素引起的出血性疾病，包括血管本身异常和血管外因素异常引起出血性疾病。过敏性紫癜、维生素C缺乏症、遗传性毛细血管扩张症等即为血管本身异常所致;高胱氨酸尿症等即为血管外异常所致。血小板数量改变和黏附、聚集、释放反应等功能障碍均可引起出血。特发性血小板减少性紫癜、药源性血小板减少症及血小板增多症等，均为血小板数量异常所致的出血性疾病。血小板无力症、巨型血小板病等为血小板功能障碍所致的出血性疾病。凝血因子减少、缺乏或质异常所引起的出血性疾病，包括先天性凝血因子和后天获得性凝血因子异常两方面。如血友病甲(缺少Ⅷ因子)和血友病乙(缺少Ⅸ因子)均为染色体隐性遗传性出血性疾病。维生素K缺乏症、肝脏疾病所致的出血大多为获得性凝血因子异常引起的。抗凝过强也可引起出血性疾病。弥漫性血管内凝血、肝脏疾病、遗传性联合凝血因子缺乏症，属复合因素所引起的出血性疾病。

小儿出血性疾病预防

　　1.重视做好遗传性疾病的预防工作

　　2.积极防治各种感染性疾病

做好预防接种工作。指导自我保护方法，如服药期间不与感染患者接触，去公共场所需戴口罩，衣着适度，尽可能避免感染，以免引起病情加重或复发。

　　3. 注意饮食

在食物选择上宜多食些含维生素C较多的水果和蔬菜，并讲究烹调方法，避免粗硬食物，如鱼、骨头等，以免不小心刺破消化道的粘膜，引起出血。

　　4.防止X线

药物和各种毒物的损伤造成的出血性疾病。

　　5.指导预防外伤方法

如不使用硬质牙刷、不挖鼻孔，禁食坚硬和多刺的食物。床头床栏用软塑料制品包扎，忌玩锐利玩具，限制剧烈活动、以免碰伤、刺伤、摔伤引起出血。保持大便通畅，以免排便致腹压增高诱发颅内出血。

　　6.保护好皮肤

粘膜。病人应减少对皮肤、粘膜的刺激。刷牙时要用软毛牙刷或用棉球擦洗，避免损伤齿龈，引起出血。衣着要稍宽大些，活动时要避免使用锐利工具，尽量避免肢体与外界物体的碰撞，防止皮肤受损，皮下出血。

　　7.尽量减少肌内注射

以免引起深部血肿。

　　8.消除患儿对出血及止血技术操作而产生的惧怕

恐惧心理，争取患儿配合。

　　9.在家中如果发生创伤性出血

尽量采取压迫止血，同时限制出血部位关节活动。止血方法有加压包扎止血，用干毛巾、手帕盖于伤口加压包扎;指压止血法，用手指、手掌或拳头压住出血动脉靠近心脏的一端，可切断血流，达到暂时止血的目的，如果短时间不能达到完全止血，应紧急前往医院进行救治。

　　10.应指导压迫止血方法

指导家长识别出血征象，如瘀点、黑便，一旦发现出血立即回院复查及治疗。

　　11. 应注意避免外伤

预防感染，特别是呼吸道感染。忌服具有抑制血小板功能的药物如阿斯匹林，对出血严重或久治不愈者应进行如下特殊疗法。

　　12.生活中经常接触到的药物

如阿司匹林、潘生丁、消炎痛、保泰松和右旋糖酐等，对出血性疾病的病人来说，是不安全药物，因其具有抑制血小板聚集、扩张血管作用，可加重出血。

　　13.病人家中要常备冰袋

血液病的病人机体抵抗力低下，常易发烧。发烧时，家属应采用物理降温法，可在头后、腋下放置冰袋达到降温的目的，也可用冷水或酒精擦浴法降温，避免服用药物降温。

　　14.防止家中交叉感染

交叉感染是引起血液病继发感染的常见因素，当亲戚朋友患呼吸道感染或其他传染病时，应避免与患者接触，室内环境要保持清洁。

小儿出血性疾病鉴别

　　出血性疾病中由于凝血因子缺乏而起的，常常根据凝血因子在各种血浆及血清中存在的特点，采用纠正试验方法进行诊断。

　　幼儿患出血性疾病有时与其他疾病症状和其他原因引起的变化甚为相似，必须加以区别。比如患出血性疾病的幼儿，其皮肤上的出血点与因受虫咬的红点甚为相似，仔细观察后会发现两者是不同的。虫咬后的红点中央隆起.指压后可见部分红色消退.几秒过后又再变红：而患出血性疾病的幼儿，其皮肤上的出血点则不会褪色。

　小儿出血性疾病检查

　  1.筛选试验

 包括血小板计数、毛细血管脆性试验、凝血时间(CT)、出血时间(BT)、部分激活的凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶原消耗试验(PCT)、凝血酶时间(TT)等。

　　PT是外源性凝血途径的筛选试验，但一般只有在凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ或X的水平低于30%或纤维蛋白原的水平低于1.0/L时，PT才会延长。

　　APTT是内源性凝血途径的筛选试验，纤维蛋白原、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、前激肽释放酶或高分子量激肽原中的任何一种因子缺乏都可导致APTT延长，最后3种凝血因子缺乏可使APTT明显延长而临床并无明显出血。APTT还可以用于筛选循环抗凝物质，有肝素存在时，APTT也延长。纤维蛋白原的含量和功能降低时，TT可以延长。当TT明显延长时，常常提示有肝素样物质存在。必须注意的是，APTT试验的敏感性和重复性取决于所选用的试剂，对于绝大多数试剂来说，只有当凝血因子Ⅷ水平低于35%时，APTT才可能延长。一般说来，儿童和成人APTT的正常范围在26～35s，足月产婴儿则较长(30～54s)，早产儿则更长。出血时间和凝血时间由于有太多的影响因素，在临床上很难进行标准化，往往不能提供有用的信息，目前已经趋于淘汰。当然，如果严格按照正规的操作进行出血时间测定，对于基层医院在甄别出血性疾病还是有一定意义的。

　　2.确诊试验

 在完成上述初筛试验后，一般情况下都能确定患儿的病情可能由血小板异常、凝血异常或血管异常所致。此时就必须进一步检查特殊的出凝血相关指标以明确诊断。若怀疑凝血异常，应测定特殊的凝血因子活性：

　　①凝血第一阶段：因子Ⅶ及TF等抗原及活性测定，凝血活酶生成及纠正试验;

　　②凝血第二阶段：凝血酶原抗原及活性，凝血酶原碎片1 2(F1 2)测定;

　　③凝血第三阶段：纤维蛋白原，异常纤维蛋白原、血(尿)纤维蛋白肽A(FPA)测定，因子Ⅻ抗原及活性测定等。

　　若怀疑抗凝系统异常，可进行以下检查：

　　① 蛋白C及相关因子测定;

　　② AT-Ⅲ抗原及活性或凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)测定;

　　③ 狼疮抗凝物测定等。

　　若怀疑纤溶异常，可进行以下检查：

　　①精蛋白副凝(3P)试验;

　　②纤溶酶原测定;

　　③血、尿纤维蛋白降解产物(FDP)测定;

　　④D-二聚体;

　　⑤t-PA测定。

　　若怀疑血管异常可进行毛细血管镜检查和vWF测定等。若怀疑血小板功能异常，可检查血小板黏附和聚集试验等。必须注意的是，机体的出凝血指标在很大程度上受年龄的影响。许多促凝因子、抗凝因子以及参与纤维蛋白溶解的蛋白受妊娠的影响。新生儿的止血系统在出生后的头几周逐渐发育成熟，到出生后6个月时基本接近正常成年人的水平。在评价新生儿出血或血栓并发症时还必须考虑到新生儿的出凝血有关指标的正常值与成年人的差别。如果按照成年人正常值进行界定，可能会将一些正常的新生儿误诊为某种凝血因子缺乏症。

　　根据临床表现和病因的不同选择各种影像学检查，如X线检查、B超检查、CT检查、心电图检查等。

　　血小板粘附功能：一般用玻璃珠柱法，计数粘附前后的血小板数，算出粘附率。

　　血小板聚集功能：加入肾上腺素、ADP、胶原、凝血酶、瑞斯托霉素等不同诱聚剂，测定聚集的第一波及释放反应引起的第二波聚集的速度及强度。

　　凝血酶原消耗试验：即血清凝血酶原时间，主要测定凝血第一步产物的活性，现已有活化凝血活酶时间，故此法已较少用。

　　体格检查 应注意出血的性状和部位。过敏性紫瘢好发于两下肢及臀部，大小不等，对称分布，且可伴有皮疹及荨麻疹。血小板减少性紫瘢或血小板功能障碍性疾病常为针尖样出血点，呈全身性散在性分布。

　　坏血病表现为毛囊周围出血。遗传性毛细血管扩张症有唇、舌及面颊部有血管痣。肝脾肿大，淋巴结肿大、黄疸等，可提供临床上原发病诊断。