胃损伤

　　一、症状：

　　无全层破裂的胃壁损伤，可无明显的临床症状，或仅有上腹部的轻度疼痛，经临床观察后逐渐好转。

　　胃破裂性损伤的主要全身表现是休克和出血;腹部多呈现腹膜刺激征。

　　胃破裂后，常立即出现腹痛、腹胀和弥漫性腹膜刺激征，呕吐不多见。腹胀严重者可发生呼吸困难。破损口接近贲门、食管区时，因空气可进入纵隔而造成纵隔气肿、液气胸、胸部皮下气肿。胃损伤较大时，可从腹部伤口涌出未消化的食物、胆汁和气体;偶尔还能见到裂开的胃。有些病例可呈不同程度的腹壁皮下气肿。肝浊音界缩小或消失，移动性浊音可呈阳性，肠鸣音减弱或消失。若合并有其他脏器损伤，可伴有相应的症状和体征。

　　休克出现较早，并在80%的严重病例中成为主要症状。如果不伴有其他脏器损伤，休克可能主要是由于胃液对腹膜的化学性刺激和严重腹腔污染所造成。

　　贯通性胃损伤病例，如能从腹部伤口见到胃内容物或查到裂开的胃，诊断是很明确的。然而在钝性腹部损伤所致胃破裂，或虽属贯通伤而单凭临床表现难以与一般的腹部损伤相鉴别者，需要作进一步检查。

　　留置胃管，疑有腹内空腔脏器损伤的病人都应放置胃管。若从胃管中吸到血性物或血液者，则可确立为胃损伤。再者，也可由胃管注入水溶性造影剂后作腹部X线检查，以明确穿孔的部位。反之吸出的胃内容物无血液者并不能完全排除胃损伤的可能。

　　二、诊断：

　　根据病史、临床症状、实验室检查可以确诊。

　　一、病因：

　　胃损伤有下列诸多原因所致：

　　1、外伤性暴力

外伤性暴力可作用于胸腹部或腰背而引起胃损伤。根据外伤的性质可分为：

　　1)钝性损伤：

这种暴力作用于体表并未引起体腔和外界相通。常见的方式为从拳打、脚踢，直到车祸。根据Barry的引述在工业发达国家中，70%左右的钝性腹部损伤系车祸所致。

　　2)贯通性损伤：

刀、枪伤等所致的贯通体表与体腔的创伤。

　　2.化学性损伤

因吞入酸、碱等腐蚀性毒物所致。

　　3.医源性损伤

包括胃镜检查所造成的创伤及手术过程中的误伤等。由于目前应用的胃镜多属可弯曲的纤维光学胃镜，故因胃镜检查而致的胃壁破损已大为减少。但是，有的病例胃内原有炎症、溃疡或肿瘤等病灶存在，该项操作有时可引起胃出血、穿孔等并发症。

　　手术中医源性损伤可由解剖困难和操作失误所造成。例如作脾切除结扎胃短血管时，因放置血管钳离胃太近而损及胃壁;作高度选择性迷走神经切断术时撕破贲门或解剖胃小弯时造成局部缺血坏死;进行胆道或右半结肠切除术时分离胃窦和十二指肠周围黏膜而损伤胃窦部;胃小弯可能在经胸修补食道裂孔疝时被缝针撕破等。这些意外一般能在手术当时发现并予立即修补而不致带来不良后果，少数病例则因操作不当造成局部缺血而致术后腹膜炎或胃瘘等并发症。

　　除了上述一些原因外，亦有因心肺复苏时，体外心脏挤压用力过度而发生胃穿孔的个案报道。

　　4.胃内异物

偶尔疏忽、蓄意自杀者或精神病病人均可能吞食异物入胃内，多数异物能自行排出，当物体过大，两端尖锐或呈锯齿状物体则难以排出，可导致梗阻、出血，甚或穿孔。

　　5.自发性破裂

成人自发性胃破裂极为罕见。这一名称实际上并不意味着没有任何背景因素而发生的胃突然破裂。一般认为，导致此症的重要先决因素是胃出口(贲门或幽门)的痉挛梗阻。在胃原已膨胀的情况下发生剧烈呕吐，用力过猛，或负重等均可能使胃壁因过度紧张而造成破裂。文献上亦曾报道服用大量小苏打或麻醉时吞入大量麻醉性气体而使胃过度扩张而引起胃破裂的病例。

　　二、发病机制：

　　下面详细地叙述因外来暴力而引起胃的损伤及其病理变化。

　　1、非穿透性损伤

上腹部遭受钝性损伤时，胃的损伤并不太常见，因为它不像肝、脾组织易于碎裂，不像十二指肠及十二指肠空肠曲较固定，而且它又受着肋骨的保护。只有当胃内充满食物或气液体时;胃的前壁及大弯与腹壁腹膜有较多的接触时，充盈的胃不能自由移动时，胃破裂的可能性大为增加。

　　在钝力作用(毒打、脚踢、撞击等)之下，腹壁可以完全没有形态上的损害，而胃壁则显示不同程度的损伤。胃的浆肌层(大都在小弯)有裂伤者，可以完全没有明显的临床症状。胃壁被挫伤而在胃壁内形成血肿者，当时也可以没有症状，但这种血肿一旦遭受感染形成脓肿，胃壁即发生坏死穿破，引起继发的腹膜炎。严重的损伤造成胃壁的全层破裂者，危险性最大。此时，肝、脾、结肠、肋骨等大都也可能同时破裂。破裂时形成的气浪或水波，其压力之大往往也可引起胃壁的部分或全层破裂。患者偶在剧烈呕吐或干呕之后，可因食管贲门黏膜裂伤而继之以呕血，是称为Mollary-Weiss综合征，为一种罕见的上消化道出血。甘建辉等遇到1例高压电击伤后的男性患者，因急性腹膜炎而手术探查，发生胃与空肠破裂穿孔。

　　2.穿透性损伤

胃的穿透性损伤常与其邻近器官的损伤同时存在，而胃本身的损伤也常不止一处，往往是穿透伤。Ogilvie(1944)报道的628例腹部战伤，其中有胃损伤22例，病死率为50%。Wolff(1955)分析过416例胃穿透伤，其发生率占全部腹部损伤的13.2%;其中90%的病例伴有其他的腹内伤，尤其以横膈损伤为多见(47.10%)，病死率为40.6%，高于结肠、小肠和肝、脾损伤的病死率。胃的穿透性损伤病死率甚高，是因为胃损伤时常并有其他脏器的损伤之故。单纯的胃损伤情况较好，因胃壁对损伤的耐受性较强，胃内容物也不像结肠和小肠的内容物含有多量细菌。

　　3.手术性损伤

手术时胃壁受意外的损伤，最多见于脾切除术。在切断胃脾韧带时，胃大弯部的胃壁可能被钳住而遭到切破。在胆道重复进行手术时，由于本身的病变及前次的手术，往往使胃与十二指肠等连同横结肠与大网膜粘连在一起，甚至与腹壁也难于分离，因此手术时误伤胃和十二指肠等的可能性也很大，这些意外事故如能当时即被发觉，则胃壁的损伤一般不难缝补，通常也不会引起严重后果;但若不能及时被觉察、认真缝补者，将形成腹膜炎或瘘管。

　　胃损伤预防：

　　1.忌精神紧张

一个人在紧张、烦恼、愤怒时，其不良情绪可通过大脑皮质扩散到边缘系统，影响植物神经系统，直接导致胃肠功能失调。

　　2.忌过度疲劳

无论是体力劳动还是脑力劳动，如果疲劳过度，都会引起胃肠供血不足，分泌功能失调，胃酸过多而粘液减少，使粘膜受到损害。

　　3.忌酗酒无度

酒精本身可直接损害胃粘膜，酒精还能引起肝硬化和慢性胰腺炎，反过来加重胃的损伤。

　　4.忌嗜烟成癖

吸烟可促使胃粘膜血管收缩，减少胃粘膜的前列腺素合成，这是一种粘膜保护因子。吸烟还能刺激胃酸和蛋白酶的分泌，加重对粘膜的破坏。

　　5.忌饥饱不均。

　　6.忌饮食不洁。

　　胃损伤鉴别：

　　1、腹膜炎

　　由细菌感染、化学刺激或损伤所引起的外科常见的一种严重疾病。多数是继发性腹膜炎，源于腹腔的脏器感染，坏死穿孔、外伤等。其主要临床表现为腹痛、腹肌紧张，以及恶心、呕吐、发热，严重时可致血压下降和全身中毒性反应，如未能及时治疗可死于中毒性休克。根据有无板状腹及病史可鉴别。

　　2、胃穿孔

　　表现为突然上腹部剧痛、恶心、呕吐、腹部呈板样，有明显压痛及反跳痛，肝浊音界及肠鸣音消失，腹部透视见膈下游离气体，部分患者甚出现休克状态，在这种状况下，患者应立即行急诊手术处理，否则随时都有生命危险，一般需要诊断性穿刺来明确诊断。

　　胃损伤检查：

　　1.X线检查

严重腹部损伤的病人都应摄直立位胸片;仰卧位和直立位(或左侧卧位)腹部摄片。目的在于明确有无骨折、气胸、血胸、肺部挫伤、膈破裂及膈下游离气体等。膈下游离气体对诊断破裂具有特殊意义;但无膈下游离气体也不能否定胃破裂的存在。

　　2.腹腔穿刺和灌洗

腹腔穿刺是一种简单、迅速，而并发症少的检查方法，可在腹部左右上腹及左右下腹4个象限进行穿刺。一般取右下腹腹直肌鞘外侧中点作为第1个穿刺点，用细针头连10ml注射器轻柔、缓慢地刺入腹腔并抽吸。若能抽吸出0.1ml以上不凝固血液、胆汁、脓液或空气可认为阳性。说明有剖腹探查指征。该项检查诊断正确率为90%左右。

　　穿刺阴性但又不能排除胃损伤者，可改行腹腔灌洗术。在钝性腹部损伤病例中，腹腔灌洗术的诊断正确率为97%左右。Barry指出，应用上述标准判断钝性腹部损伤时，其敏感性为98%，特异性为97%，正确性为93%。若将腹腔灌洗的红细胞计数阳性标准改为(20～100)×109/L(2万～10万/mm3)，则诊断的敏感性虽然仍为98%，而特异性和正确性均可增加至97%。他还注意到，对灌洗液中红细胞和白细胞计数为阴性的病人，灌洗液的淀粉酶测定可能是诊断空腔脏器破裂的惟一有用指标。

　　3.CT检查

腹腔入积气5ml时，CT即可发现。而X线需腹腔积气50ml以上时才呈现阳性。因此，在怀疑胃肠道穿孔而X线平片或胃肠造影难以确诊时，若病人全身情况许可，可行CT检查。胃肠损伤的CT影像可表现为：①无实质脏器损伤而有腹腔积液;②腹腔游离气体;③有造影剂漏出胃肠道征象;④穿孔附近出现局限性蜂窝组织炎性软组织肿块，密度不均;⑤肠系膜增厚，系膜皱折与系膜脂肪的界面模糊不清。

　　4.B超检查

在排除腹腔实质性脏器损伤的情况下，B超发现腹腔内有积液时，结合病史和临床表现可考虑胃损伤的可能。腹腔游离气体存在于膈下或肝前间隙与腹壁之间，表现为明亮区，反射呈等距离横纹状的强回声，可随体位的变化而相应改变。而胃肠道内气体反射多呈弥散、混浊，后方有声衰减，与游离气体回声明显不同，同时，胃肠道气体不能延伸到肝前间隙及腹壁之间。