迁延性昏迷

　　一、症状

　　患者多为重型脑损伤后持续昏迷不醒，或因原发性脑干损伤过重;或有颅内出血，因脑疝造成继发性脑干损害;或属持续颅内高压引起严重脑缺血、缺氧;甚或发生呼吸心跳骤停而行复苏。经抢救之后，虽然病情渐趋稳定、颅内压亦恢复正常，但意识却处于长期昏迷状态。伤后病人初期为深昏迷，强痛刺激时出现四肢伸直反应，呈去皮质强直状态。其后1～2个月后疼痛刺激时，逐渐出现睁眼动作。继而可有本能的自发睁眼，或有漫无目的的眼球游动，但不能遵嘱活动，对语言毫无反应。与此同时，原有的去皮质强直随之消失，逐渐对痛刺激有缓慢的肢体回缩反应，且肌张力仍较强，并常有强握、吸吮、磨牙和咀嚼等动作出现。病人有明显的醒觉和睡眠节律，对外界环境漠不关心，有时眼球可以追随人或物的移动，但缺乏有目的的动作，不能自动调整不适的卧姿，也不主动索食。检查四肢肌张力较高，双上肢多呈屈曲状态，被动强伸时可有痛苦表情，偶尔呻吟，双下肢内旋、内收，置于伸位或屈位，双足跖屈。浅反射检查腹壁反射消失，但往往提睾反射尚存。角膜反射、瞳孔光反应、吞咽及咳嗽反射均存在。

　　二、诊断

　　诊断依靠典型的临床表现、长于3个月昏迷及脑电图和CT、MRI改变。

　　迁延性昏迷的诊断主要依靠其特有的临床征象，同时，应结合伤情、昏迷时间及辅助性检查以便确诊。这类病人的脑电图检查常为重度异常，CT和MRI检查也有助于诊断。

　　一、病因

　　迁延性昏迷是由于原发或继发性脑干损伤、持续颅内压增高引起严重的脑皮质缺血、缺氧、广泛而较重的脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、脑复苏不及时而引起。

　　二、发病机制

　　1.皮质细胞受损重发生广泛的不可逆的变性坏死，处于抑制状态，而皮质下中枢及脑干损伤较轻功能已恢复，病人可出现去皮质状态，二者功能皆未恢复时，呈现去皮质强直。

　　2.脑干上部及丘脑的网状激活系统受损，而大脑半球及其传导通路未受损害时可出现无动性缄默症，又称睁眼昏迷。

　　3.皮质及皮质下、脑干均发生较重损害时，病人即脑死亡或呈植物生存状态。

　　据Jennett(1976)观察，严重脑外伤深昏迷的病人，如果眼球尚可游动，约有31%最终呈植物状态或死亡;若为眼球活动减少时，其中64%呈植物状态或死亡;若为眼球活动完全消失则高达95%。还发现这些患者如果对痛刺激只有回缩反应时，约有63%死亡或呈植物状态;如果仅有伸直反应或四肢完全弛缓时，则高达83%。

　　(1)饮食护理应给予病人高热量容消化流质食物;不能吞咽者给予鼻饲鼻饲食物可为牛奶米汤菜汤肉汤和果汁水等另外也可将牛奶鸡蛋淀粉菜汁等调配在一起制成稀粥状的混合奶鼻饲给病人每次鼻饲量200～350毫升每日4～5次鼻饲时应加强病人所用餐具的清洗消毒。

　　(2)保持呼吸道通畅防止感冒。长期昏迷的病人机体抵抗力较低要注意给病人保暖防止受凉感冒病人无论取何种卧位都要使其面部转向一侧以利于呼吸道分泌物的引流;当病人有痰或口中有分泌物和呕吐物时要及时吸出或抠出;每次翻身变换病人体位时轻扣病人背部等以防吸入性或坠积性肺炎的发生。

　　(3)预防褥疮，迁延性昏迷病人预防褥疮最根本的办法是定时翻身一般每2～3小时翻身一次另外还要及时更换潮湿的床单被褥和衣服现介绍：人翻身法(以置病人于左侧卧位为例)：第一步家属站于病人右侧先使病人平卧然后将病人双下肢屈起;第二步家属将左手臂放于病人腰下右手臂置于病人大腿根下部然后将病人抬起并移向右侧(家属侧)再将左手放在病人肩下部右手放于腰下抬起移向右侧;第三步将病人头颈躯干同时转向左侧即左侧卧位;最后在病人背部头部各放一枕头以支持其翻身体位并使病人舒适

　　(4)预防烫伤，长期昏迷的病人末梢循环不好冬季时手脚越发冰凉家人在给病人使用热水带等取暖时一定要注意温度不可过高一般低于摄氏50度以免发生烫伤

　　（5）应重视颅脑损伤初期处理，及时心肺复苏、降低颅内压、防治脑水肿、抢救脑疝、改善微循环可望降低迁延性昏迷的发生率。

　　急救措施：

　　1）首先是加强颅脑外伤初期的处理，尽早采取措施避免发生严重的脑缺血、缺氧，及时排除颅内血肿，控制脑水肿，降低颅内压。防治高热、抽搐，保证气道通畅，在监护病室的条件下，严密监测颅内压和血气值

　　2）及时给予促神经营养和代谢活化剂或苏醒剂

　　3）为改善脑血液供应和提高氧含量，可行高压氧舱，紫外线辐射和充氧血液输入，颈动脉含氧血或人造氟碳血注入，颈动脉周围封闭等治疗

　　一、鉴别诊断

　　迁延性昏迷需与以下情况相区别：

　　1.闭锁综合征 又称去传出状态，因头颈部损伤累及脑干或椎-基底动脉而致，又称假昏迷或脑桥腹侧部综合征。病人意识清楚，能通过眼球运动与外界交流沟通，能够对语言有反应，可遵嘱运动眼球。而属于植物状态的病人则无意识，不能与人沟通，更不能遵嘱睁眼、闭眼。有时在外伤后急性期，如果病人因脑干损伤仍处于昏迷状态时，二者较难区别;不过，当病情逐渐好转时，其恢复过程总是意识在先，即意识虽已恢复但不能运动，丧失张口、吞咽及哭笑活动，呈缄默不语、四肢软瘫的状态。

　　2.外伤后脑积水 伤后持续昏迷，脑外伤后脑积水均伴有显著的颅内压增高，经脑室穿刺引流或脑室体外引流及分流术后，病情迅即好转。CT扫描可见脑室扩大但脑沟及脑池不增宽，且脑室周围有间质性水肿带，可资区别。

　　3.脑死亡 脑死亡病人对外界一切刺激均无反应，无自主呼吸，肌肉松弛，体温下降，双侧瞳孔散大固定，对光反应及角膜反射消失，脑电图呈静息电位。据此可以做出鉴别。

　　通常脑死亡的确定必须包括以下4点：

　　(1)对各种刺激均无反应后至少连续观察6h。

　　(2)无自主呼吸和运动1h以上。

　　(3)双侧瞳孔散大、固定，光反应及角膜反射消失。

　　(4)脑电图描记4min以上，增益5μV/mm以上，呈平波脑电图。

　　当然，在特殊情况下，尚可采用脑血管造影、核素脑血管造影、CT强化扫描及经颅多普勒脑血管扫描等方法，来验证脑血循环是否中断。确定脑死亡的最低观察时限尚无统一标准，一般在呼吸停止后人工呼吸维持12h以上时开始检测是否脑死亡，确诊时需要作先后两次临床检查，中间相隔6h或12h。

　　无特殊表现。

　　1.脑电图 脑电图明显异常，呈弥漫性的高慢波活动或呈低波幅8～9Hz α样波，以前额和中央区明显，对声、光、疼痛、被动睁眼等外界刺激无反应，又称α波昏迷。

　　2.CT、MRI 可有整个大脑半球、基底节及小脑白质区呈广泛低密度或长T1长T2信号，中脑、脑桥可有出血、软化灶，延髓往往完好，最后随着脑萎缩的发展，可出现脑沟、池加宽、脑室扩大等改变。