婴儿型黑矇性痴呆

　　一、症状

　　1、临床表现：婴儿型黑矇性痴呆在病发上并没有性别差异，男性女性皆可患病，起病于1～4岁，突然出现严重惊厥。常呈肌阵挛性或无动作发作。运动和智力发育落后、视力减退、肌张力减低、共济失调、视网膜萎缩、黄斑变性、视神经萎缩而渐致全盲。患儿之肌阵挛发作用抗惊厥药物往往无效。常有脑小畸形。出现手足徐动、瘫痪、握持反射和颈肢反射已属晚期。

　　握持反射：安静觉醒的正常新生儿很容易引起握持反射，可将你的双食指或小指分别自新生儿两手的尺侧缘伸进手心，轻压其手掌，他会紧紧抓住你的手指引起抓握反射。反射亢进则提示双侧大脑有疾病，新生儿期消失或减弱则提示该新生儿中枢神经系统呈抑制状态。正常情况下两个月消失。一些学者认为握持反射代表着一种进化的适应，新生儿有这种能力是在设法“保护”自己。

　　颈肢反射：新生儿仰卧位，将其头向一侧(如右侧)转时，可见到与脸转向的同侧的上下肢伸直，对侧(左侧)上下肢呈屈曲状，平时看到婴儿的睡姿也是这种状态，此反射大约在六个月时消失。

　　2、临床分期：Morell和Torrss(1960)将本病按临床经过分为4期，并对各期的临床表现及脑电图所见进行了探讨。

　　第Ⅰ期：生后6～10个月，全身肌张力减低，光反射存在并有追视现象。对声音比较敏感。脑电图示波率不定的不规则波形及高波幅慢波爆发。有时可见局灶性棘波。

　　瞳孔光反射：是指受到光线刺激后引起瞳孔缩小的反射。分为直接光反射和间接光反射。其传导径路为：光线一视网膜一视神经一视交叉一视束一中脑顶盖前区一两侧EW核一动眼神经一睫状神经节一节后纤维一瞳孔括约肌。传导径路上任何一处损害均可引起瞳孔光反射消失和瞳孔散大。但由于司瞳孔光反射的纤维不进入外侧膝状体，所以外侧膝状体、视放射及枕叶视觉中枢损害引起的中枢性失明光反射不消失。

　　追视现象：刚出生时，宝宝的视觉功能还很不成熟，不会注视，仅仅是遇到强光刺激会有闭眼、皱眉的反应。1-2个月大时，他的眼睛可以追视90度范围内的移动物体，不过，这个物体需要离他很近(大约20cm左右)，而且具有明亮的颜色足够抓住他的注意。3个月左右，宝宝就差不多能像成人一样开始有意识地看东西了，这时他的两眼可追随180度范围内移动的物体。

　　第Ⅱ期：1～1、5岁，肌张力开始增高，腱反射亢进，出现紧张性颈反射。有时伴全身强直性抽搐。脑电图以1～2Hz的高波幅慢波为主，有时频繁出现两侧性棘慢波综合，酷似高度失律。

　　第Ⅲ期：1岁4个月～2岁，经常出现肌阵挛发作，对周围事物漠不关心，视力明显减退乃至失明。脑电图示波幅降低，爆发局灶性癫痫波。无觉醒反应。

　　觉醒反应：脑电图的类型(pattern)随意识状态而变化，不同精神状态对应于各特有的图形。人闭目处于精神安静时的脑电波约为10赫芝的α波，睁眼心算时，α波消失，成为约30赫芝、小振幅的快波。脑电波的这种趋向快波型的变化称为觉醒反应。脑电波显示觉醒反应，表明大脑皮层处于兴奋水平的提高状态，譬如，给动物以各种感觉刺激，或电刺激，其上行性网状结构激活系起始部的脑干网状结构，则慢波多的脑电波便都向快波型变化。在脑电波对这些刺激显示觉醒反应时，动物表现出对刺激发生意识状态提高的反应行为。

　　第Ⅳ期：2岁以后，完全失明，经常出现全身性抽搐。脑电图示低波幅活动，但癫痫波逐渐消失。

　　根据临床表现特点和实验室检查确诊。

　　一、发病原因

　　婴儿型黑矇性痴呆可能系一种溶酶体病。酶的缺陷尚不明了，可能与脂肪酸的过氧化酶缺乏有关。脑组织神经元的溶酶体内有沉积物，认为是蜡样质和脂褐质的蓄积。

　　溶酶体病：溶酶体存在于人体各种细胞的胞浆内，是细胞的消化器官，含有50多种酸性水解酶，可特异性地分解糖蛋白、脂蛋白、多糖、黏多糖、黏脂、核酸等基质。溶酶体病指溶酶体内某种酶先天性缺陷，致使其底物不能被分解，在细胞内大量贮积，导致细胞功能受到损害，出现特异的临床表现。根据细胞内所贮积的基质不同，溶酶体病可分为神经鞘脂病、黏多糖病、黏脂病及糖蛋白病等。溶酶体病的主要特点为发病率不高，多属常染色体隐性遗传，发病较缓慢。除有神经系统症状外，常有肝脾肿大及骨关节受累。目前可通过羊水细胞酶分析进行宫内诊断。

　　二、发病机制

　　本症可分为3型。

　　1、Tay-Sachs病(Ⅰ型GM2神经节苷脂沉积症)此即为早已熟知的婴儿黑矇性家族性痴呆(infantileamauroticfamilialidiocy)。

　　本病是最早被发现的神经节苷脂累积病，已知是由于降解神经节苷脂GM2型的水解酶氨基己糖苷酶(hexaminidase，HEX)活力完全或部分缺乏，以致GM2不能降解而在体内(脑、眼、肝、脾和骨髓)中累积。按近年来的分类法，缺乏HEX-A型的可出现经典的Tay-Sachs病，而如果HEX的A、B两型全缺乏的另称为Sandhoff病。

　　发病机制中枢神经系统中含有多种复杂的脂质，其中包括有几十种神经节苷脂(复合糖脂)。它们的化学结构以神经酰胺(ceramide)为主体，分别几个分子的己糖(半乳糖、葡萄糖)和唾液酸(N-乙酰神经氨酸，N-acetylneuraminicacid，NANA)所缀合的大分子物质。由于在其中所含NANA的数量不同，而分别命名为GM(单个NANA)、GD(二分子)、GT(三分子)、GQ(四分子)等。本病病人脑细胞内所累积的物质是含单一分子NANA和三个己糖残基的GM2，是从四己糖苷脂GM1通过β-半乳糖苷酶降解而来，并可由HEX进一步降解为GM3。

　　本病多见于东欧犹太人，但在诊断时不能除外非犹太人及非白人儿童患病。

　　诊断依赖于氨基己糖酶同工酶A的测定。本症无特殊治疗，一般在3～4岁死亡。

　　2、Sandhoff病(Ⅱ型GM2神经节苷脂沉积症)该症病人缺乏氨基己糖酶A和B，这不仅使GM2神经节苷脂在脑中沉积，而且其他β-氨基己糖最终产物糖脂、糖蛋白及低聚糖(oligosaccharide)也在脑与内脏中沉积。临床表现类似Tay-Sachs病，但有内脏受累。GM2神经节苷脂在脑中的含量增加100～200倍，肝、肾、脾、红细胞糖苷脂大量增加，在红细胞中主要是鞘糖脂。

　　3、少年型GM2神经节苷脂沉积症(Ⅲ型)为氨基己糖酶A部分缺乏所致，发病较Tay-Sachs病及Sandhoff病晚。共济失调和进行性精神运动发育迟缓始于2～6岁。语言丧失、进行性强直状态，手和四肢呈徐动姿势，并有细小痉挛发生，并未发现器官增大、骨骼畸形及空泡细胞，在晚期可失明。患儿多在5～15岁死亡。

　　一、预防

　　检查血液中氨基己糖同工酶A活性，可检查出患者和携带者;对培养的羊水细胞生化分析，可做出产前诊断。以上方法有利于做好预防工作，必要时可终止妊娠。

　　一、鉴别

　　婴儿型黑矇性痴呆与GML神经节苷脂沉积症鉴别。

　　GML神经节苷脂沉积症自婴儿期发病，是一种进行性脑变性疾病及黏多糖病样外形为其特征的疾病。

　　GML神经节苷脂沉积症患儿在出生时多正常，在生后3~6个月出现症状。初期小儿对声音、光线或触摸刺激的反应有些过敏，以后则逐渐变得易激惹，或出现跳跃样肌阵挛。再后则全身肌张力下降，头部下垂，头、颈和躯干的关系失调。此后的3~4个月中进展迅速，肌阵挛愈加频繁，有时出现惊厥。肌张力初期低下，后期逐渐变为增高，并可出现角弓反张状态。大约在半岁以后眼底可能见到黄斑部的樱红斑点，具有协助诊断的意义。同时还可以出现视盘苍白或网膜色素变性，以致婴儿视力逐步减退而达黑矇。但瞳孔对光反应在早期仍保留，到晚期才受损。随着时间的推移，惊厥的频度和程度也不断增加，既可是全身型也可是阵挛型。病程通常持续6~8个月，死于吸入性肺炎或其他继发性感染。终期则处于无反应状态，不能吸奶和频发角弓反张，能存活到2岁以上的很少。

　　GML神经节苷脂是一种单唾液酸神经节苷脂，存在于正常大脑皮质和白质中，在内脏中也有少量，在多唾液酸神经节苷脂正常的分解代谢中也可形成。

　　由于β-半乳糖苷脂酶活性的缺乏，使GML神经节苷脂分解代谢发生障碍，致使GML神经节苷脂发生沉积。在脑中沉积可致严重的神经细胞损害，并伴脱髓鞘和神经胶质增生。受累的神经显示有膜状胞浆小体(cytoplasmic membranous bodies)，就像在Tay-Sachs病所见到的。本症为常染色体隐性遗传。

　　一、检查

　　1、脑电图改变：有阵发性2、5～4c/s慢波和非典型棘慢波。

　　2、视网膜电流图：视网膜电流图异常可作诊断参考。

　　婴儿型黑矇性痴呆患儿末梢血淋巴细胞有空泡。多核白细胞有嗜苯胺蓝性颗粒增多。脑脊液蛋白有轻度增加，不超过80mg/L，皮肤、肌肉、直肠黏膜活检可用组织化学方法和电镜检查沉积物。也可收集尿沉淀物作电镜检查诊断本病，更为简便。

　　Tay-Sachs病(Ⅰ型GM2神经节苷脂沉积症)此即为早已熟知的婴儿黑矇性家族性痴呆的检查：在出现临床症状以前，脑电图检查多属正常范围。出现症状后可逐渐出现阵发性高频慢波的爆发，或伴有多相棘波和高幅失律状态等形式。晚期可见多数低幅的慢波活动。心电图有1/3的患儿出现心律失常等异常。病人血清和脑脊液中乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)和转氨酶等活力可比正常值增高。血中唾液酸球蛋白复合体也较正常儿童含量增多。但以上的各项检查都没有特异性。