梗阻性肾病

　　一、症状

　　梗阻性肾病为肾衰常见病因，临床表现不一，可急性危急，也可慢性渐进性或基本无症状;完全视引起梗阻的病因、梗阻的时间长短、急性或慢性、部分性或完全性、单侧或双侧性以及并发症而出现不同表现。

　　1.尿量变化

少尿、无尿或多尿。多由双侧性完全性梗阻引起，下腹及腰部疼痛并有急性肾衰表现。部分梗阻时则可引起多尿。间歇性梗阻则可反复出现少尿或无尿，紧接着出现明显多尿。尤其出现在以往有如下病史者，盆腔手术误扎输尿管;盆腔恶性肿瘤蔓延扩展侵及输尿管，新近输尿管移植术;长期膀胱颈梗阻，新近回肠膀胱改建术;留置导尿管未冲洗，新近逆行造影术。

　　2.膀胱症状

排尿迟疑，尿流细，力弱，终末点滴，尿频，夜尿，尿痛，尿潴留，为下尿路梗阻症状。发生在尿道狭窄，前列腺肥大，神经性膀胱，前列腺或膀胱肿瘤侵及膀胱颈。

　　3.疼痛

疼痛可为尿路梗阻突出症状，严重者呈肾绞痛，疼痛程度急剧，向外阴和腹股沟放射。患者伴有肠麻痹，状如急腹症。单侧性梗阻位在输尿管-肾盂连接点，或输尿管可无痛，或腰部钝痛发生在进水和应用利尿药。排尿时出现腰部、胁腹部疼痛为膀胱-输尿管反流现象。

　　4.肿块

长时间尿路梗阻可使肾脏增大，肾盂积水，在胁腹部出现肿块，在儿童尤其明显。正常肾盏和肾盂内尿量仅5～10ml。尿路持久梗阻后，梗阻上部扩大，肾盏肾盂显著增大，肾髓质破坏，皮质呈硬化薄层。

　　5.慢性肾衰

慢性缓慢进行的双侧性梗阻可首先以慢性肾衰表现，乏力，食欲不振，恶心，呕吐，水肿。以往无肾脏病病史，尿检又无明显异常的尿毒症患者应考虑慢性尿路梗阻病因。患急性或慢性肾衰者出现肉眼血尿应考虑肿瘤，结石或血块引起尿路梗阻所致。

　　6.肾小管功能缺陷

由于尿路梗阻时发生的肾小管浓缩功能障碍，水和钠在小管内重吸收减少，引起多尿，失水，失盐，肾性尿崩症表现，口渴，多饮。由于失水，循环容量不足，可出现直立性低血压，肾功能逐渐减退。亦可出现高血钾、高血氯性肾小管性酸中毒。

　　7.尿路感染

对难治、反复发生尿路感染者，应考虑有否尿路梗阻或其解剖结构异常。对男性尿路感染患者更应疑及尿路梗阻。位在膀胱以下的梗阻，最易发生菌尿，膀胱内潴留尿有利于细菌繁殖，有尿潴留扩张的膀胱，对细菌免疫抵抗能力减弱。

　　8.高血压

急性或慢性高血压，单侧性或双侧性肾盂积水可伴有高血压。在双侧性肾盂积水中，水钠潴留，高血压为容量依赖性。在单侧性尿路梗阻，梗阻侧肾静脉肾素水平升高，去除梗阻后血压下降，肾静脉内肾素水平恢复正常，高血压为肾素依赖性。

　　9.红细胞增多症

肾盂积水可伴发红细胞增多症，在单侧性梗阻中发现血浆促红素水平升高。

　　10.新生儿腹水

在双侧性尿路梗阻的新生儿发现腹水，多见于患有尿道瓣的男性新生儿。

　　二、诊断

　　梗阻性肾病可发生在任何年龄，幼儿，儿童，成人，老年人。在肾脏疾病的鉴别诊断中应经常想到它。因为肾功能的损害和恢复与梗阻程度、部位、病因及梗阻久暂有关，因此早期诊断比较困难，但早期诊断及时处理又至关重要，关系到治疗结果和病情恢复。

　　诊断时首先确定是否有梗阻性肾病，而后查明其梗阻的病因、病变部位、程度、有无感染以及肾功能损害的情况。

　　病史中应了解以往手术史、服药史、妇科和肠道疾病史、膀胱症状及尿量变化。体检应注意胁腹部肿块，下腹部膀胱涨大，并行直肠指检和盆腔妇科检查。为了明确梗阻部位和范围，需要动用以上各种实验室检查和影像学、超声波、核素肾图检查。如有相应改变可明确诊断。

　　一、发病原因

　　泌尿系统梗阻的原因很多。按梗阻性质，可分为机械性梗阻和动力性梗阻，机械性梗阻占多数，也有完全性和不完全性、急性和慢性，间歇性和持续性之分。泌尿系统内的病变可以是梗阻的原因，而少数泌尿系统以外的病变也可造成泌尿系统梗阻。泌尿系统梗阻有时还可以是医源性的，如手术和器械检查的损伤，盆腔肿瘤放射治疗后的反应等。在婴儿时期，先天性病变所引起的梗阻较多见，如包皮口狭窄、后尿道瓣膜等。青壮年则以尿路结石、感染或外伤性狭窄等原因导致的梗阻为常见。在妇女则应注意盆腔内的病变，而老年期则以前列腺增生和肿瘤为常见的原因。

　　1.小管腔内有沉积尿酸、磺胺类结晶、多发性骨髓瘤轻链。

　　2.尿路内有结石、坏死乳头组织和血块。

　　3.尿路

　　(1)输尿管：输尿管-肾盂连接点功能障碍，输尿管-膀胱连接点功能障碍。

　　(2)膀胱(神经性)：

　　①先天性有脊髓发育不良。

　　②获得性为脊髓痨、糖尿病、脑脊髓多发性硬化、脊髓外伤、帕金森病和脑血管意外。

　　(3)膀胱颈功能障碍：实质性病变有肿瘤、感染后肉芽肿、后和前尿道瓣、输尿管疝、包皮过长、尿道口狭窄，尿道周围脓疡。

　　4.尿路外因素

　　(1)男性生殖系有良性前列腺增生，前列腺癌。

　　(2)女性患者有妊娠、子宫肿瘤、子宫颈癌、子宫下垂、子宫内膜移位、卵巢肿瘤和卵巢脓肿。

　　(3)消化系有Crohn病，憩室炎，胰腺炎，阑尾脓肿，恶性肿瘤。

　　(4)血管系有输尿管-肾盂连接点异位血管，腹主动脉和髂动脉血管瘤，卵巢静脉血栓形成，腔静脉后输尿管。

　　(5)后腹膜有炎症，纤维化，手术后并发症，肿瘤(淋巴瘤、肉瘤)，肿瘤转移(子宫颈、大肠、膀胱)，盆腔脂肪瘤，出血等。

　　神经性膀胱源于神经中枢病变，引起不自主排尿或脊髓病变引起无张力膀胱，发生膀胱-输尿管反流，输尿管扩张，后向压力明显增加影响肾实质。在儿童脊髓生成不良为常见病因。

　　输尿管狭窄为后腹膜手术或子宫颈癌放疗后的并发症，偶发生在止痛药所致肾病，肉芽肿病变累及输尿管。输尿管癌可发生梗阻，常和双重复制输尿管合并存在。尿道狭窄发生在多次器械应用，外科手术后或淋病。盆腔、输尿管、膀胱良性和恶性肿瘤可引起尿路梗阻，肾盂乳头状瘤为常见恶性病变。

　　妊娠期输尿管蠕动减弱而尿液停滞，并非真正梗阻，乃黄体作用所致。子宫颈癌由于靠近输尿管，远处肿瘤转移至盆腔，均可压迫输尿管。男性良性前列腺肥大为常见梗阻原因，它和前列腺癌为男性老年人尿路梗阻的主要病因。

　　Crohn病通过炎症向后腹膜扩展蔓延，主要累及右侧输尿管。慢性胰腺炎，尤其发生假性囊肿时能引起左侧输尿管梗阻。阑尾炎和大肠憩室炎可产生后腹膜瘢痕组织，引起梗阻。

　　血管病变中腹主动脉瘤为少见梗阻病因，异位血管可在输尿管-肾盂连接点引起梗阻。腔静脉后输尿管为右侧输尿管在腔静脉后经过引起不同程度梗阻，以男性居多(男女比为3∶1)，表现为间歇性腹痛，常类似肾绞痛，并有尿路感染。女性卵巢静脉曲张，紧邻右侧输尿管为不常见梗阻原因，尤其发生在产后盆腔静脉血栓形成，静脉瓣失功能，静脉扩张。

　　后腹膜腔肿瘤转移，原发病灶来自子宫颈，前列腺，膀胱，卵巢，大肠为多见病因;少见病因有后腹膜纤维化，累及输尿管中1/3段，向正中牵拉，长期服用Methysergide和麦角衍化物，麦角酸乙烯胺所致。其他可伴发后腹膜纤维化的疾病有下肢上行性淋巴管炎，腹腔多次手术，过敏性紫癜，出血，胆道疾病，慢性尿路感染，结核，结节病。

　　二、发病机制

　　1.尿流动力学改变

尿液由肾脏流向膀胱必须通过液体静水压、肾盂输尿管蠕动、尿流率等因素。尿路集合系由上皮壁层和环、纵两种平滑肌组成，活动起自肾盂平滑肌细胞发生的收缩波传导向肾盂和输尿管引起收缩，收缩使尿液由肾盂进入输尿管，在输尿管内输尿管壁环形平滑肌收缩，关闭管腔使不发生后向肾组织的压力所谓接合;接着纵形平滑肌收缩将输尿管内团状尿液沿着输尿管向下推进。尿路发生梗阻时，尿路内压力增高，且接合作用丧失，发生后向压力传导至肾盂和肾乳头，后向传导的压力与尿量、梗阻部位在膀胱以上、单侧或双侧、不完全或完全有关。

　　在输尿管梗阻后最初的1～2h，肾血流明显增加，由于肾血管阻力减低所致。梗阻持续后肾血流逐渐减少，至24h降至正常血流的40%～50%，肾小球滤过率减低导致滤过分数明显降低，至24h GFR仅为正常的20%～30%。梗阻去除后，肾小管内压力恢复正常，但肾小球滤过率仍低，肾血管阻力增加，约1周后逐渐恢复正常。

　　在梗阻持续中发生的肾血流减低，缩血管前列腺素血栓素A2和血管紧张素Ⅱ起主要作用，两者都使系膜细胞收缩，减低肾小球滤过面积。它们在梗阻后发生的血流动力学变化中的作用还由动物实验证实，事先给血管紧张素转换酶抑制药和血栓素合成酶抑制药能防止发生梗阻后出现的肾功能障碍。梗阻后的肾间质内单核细胞浸润和前列腺素的产生和释放有关，事先经过照射的动物，由于消除了间质单核细胞浸润，防止血栓素产生，梗阻后肾功能改善。

　　房钠肽亦参与梗阻后的血流动力学变化，在单侧性和双侧性输尿管梗阻中血浆房钠肽水平不同，双侧性高于单侧性。房钠肽引起入球微动脉扩张，出球微动脉收缩，增加肾小球滤过分数。给梗阻患者房钠肽能增加肾小球滤过率。

　　此外，输尿管压力增加时，肾神经活性增加;去除神经作用使肾血流和肾小球滤过率增加。

　　2.钠离子排泌和梗阻后利尿现象

　在急性部分性单侧性输尿管梗阻时，尿钠、钾排泌明显减少，尿钠浓度减低，尿渗透压增加。当输尿管内压力增加时，肾小管重吸收钠和水明显增加。在慢性部分性梗阻时，则肾小球滤过率逐渐减低，滤过钠和排泌分数增加，提示肾小管重吸收减低。在两侧性完全性梗阻解除后发生明显利尿现象，大量水、钠和其他溶质排出，可导致水、电解质丢失。发生此利尿现象的因素有生理性和病理性。生理性为完全性梗阻后细胞外容积增加，激活利钠因子;双侧完全性梗阻后肾功能减退，尿素氮潴留，梗阻解除后肾小球滤液中含尿素氮和其他溶质，引起渗透性利尿;由于梗阻解除后发生明显利尿而补给大量液体。病理性因素为肾小球滤过率恢复相当程度使潴留的水和溶质到达肾小管，而后者重吸收功能尚有障碍;微穿刺证实近端和远端小管钠重吸收减低;集合管的抗利尿激素敏感性未恢复。

　　3.尿浓缩功能障碍

尿浓缩功能障碍为梗阻性肾病之特征。明显功能障碍者出现肾性尿崩症现象，多尿、低张尿，倘进水不足可引起严重脱水和高钠血症。梗阻解除后功能恢复常需数月。造成尿浓缩功能障碍的机制有以下几点：

　　(1)肾髓质间质内不能建立高张状态：

髓襻升支氯化物和钠转运缺陷，髓质间质内不能建立高张状态，水由集合管向肾间质移动的渗透吸引张力减低。肾外髓Na -K -ATP酶活性减低可能参与此缺陷。

　　(2)肾小管抗利尿激素敏感性减低：

梗阻对肾小管上皮的直接和间接作用，使抗利尿激素的作用不敏感，给注射抗利尿激素不能减少尿量和增加尿张力，不能增加尿环磷酸腺苷。梗阻肾的肾髓质产生前列腺素E2增多亦使集合管抗利尿激素作用的敏感性减低。

　　(3)渗透负荷增加：

由于肾小球滤过率减低，每毫升肾小球滤液的溶质含量相对增高，到达每个肾单位的尿浓缩和尿稀释段的溶质量增高，此渗透利尿作用亦部分参与梗阻肾的尿浓缩功能障碍。

　　4.尿酸化功能障碍和钾排泌增加

梗阻解除后常有尿酸化功能障碍，远端肾小管性酸中毒不能减低尿pH，近端丢失碳酸氢盐;在单侧梗阻解除后尿氢廓清低于对侧未曾发生梗阻的肾脏;尿酸化功能缺陷伴有尿氨和可滴定酸排泌减低;插入细胞顶端H -ATP酶活性减低，可出现远端小管高钾血症和高氯血症性酸中毒。由于醛固酮分泌减少，或远端肾单位内钠重吸收缺陷，管腔内负电能减低，使H 和K 分泌均减低，所谓赖电压缺陷。梗阻解除后发生明显利尿，利钠，钾排泌亦增加，由于小管腔内的钠增加，尿流率增加和血钾水平升高后尿钾增多。

　　5.镁、钙排泌和磷酸盐排泌

双侧肾梗阻解除后，随利尿镁和钙排泌增加，产生低镁血症，镁的排泌和钠相关，磷酸盐排泌亦在梗阻解除后增加，与水和钠排泌平行，引起低磷血症，由于近端肾小管重吸收减低所致。

　　在单侧梗阻解除后，磷排泌却减低，对甲状旁腺激素的排磷和环磷酸腺苷作用不敏感。尿磷排泌减低与肾小球滤过率减低、肾小管重吸收增加有关，与单侧肾梗阻解除后钠离子变化相同。

　　6.肾小管功能的恢复

肾小管功能恢复晚于肾小球功能，GFR恢复正常后14天，尿渗透压低至梗阻解除后60天，尿pH持续较高至解除后14天，钾排泌亦较低。此与梗阻解除后远端小管和集合管功能持续减退，肾小球旁肾单位功能丧失有关。

　　7.肾脏代谢变化

　　(1)酶的变化：

碱性磷酸酶水平增高，葡萄糖-6-磷酸脱氢酶水平减低，Na -K -ATP酶在梗阻解除后7天内水平减低，尤其在肾髓质外带明显，钠、水排泌增加和尿浓缩功能障碍与之有关。

　　肾小球滤过率和肾小管重吸收钠减低，结果能量需要减少，耗氧和基质摄取减少，厌氧糖原分解增加，ATP水平减低反映线粒体损伤;肾糖质异生减少，多由磷酸烯醇丙酮酸羧激酶活性受抑所致。谷氨酰胺产生氨作用减低，尿酸化功能缺陷可能与之有关。

　　(2)肾内激素生成变化：

前列腺素产生增加，AⅡ受体和敏感性均增加。集合管抗利尿激素敏感性减低，尿浓缩功能障碍与之有关。对醛固酮敏感性减低，发生高血钾性肾小管性酸中毒。PTH效应丧失，尿中环磷酸腺苷和磷酸盐排泌不增加，溶骨升血钙作用不显著，可能因梗阻肾维生素D活性产物1，25(OH)2D3产生减少。

　　(3)脂肪代谢变化：

肾内三酰甘油增加，总磷酯减少，磷酯酶活性增加，磷酯释出脂肪酸增多，脂肪酶氧化却减少，导致三酰甘油合成增加。小管细胞基膜脂肪成分变化导致转运和对激素效应的变化。

　梗阻性肾病预防

　本病有多种病因引起，预防应首先明确引起梗阻的原因，并给予特殊治疗，尽量解除尿路梗阻使尿路畅通病情改善。对不能去除梗阻的疾病，可通过输尿管回肠吻合术转移尿流，必要时需考虑梗阻肾切除术。只有明确梗阻原因并积极予以恰当的治疗，方能保护肾功能并延长患者的生存期。

梗阻性肾病鉴别

　　梗阻性肾病应与其他原因所致的肾脏疾病相鉴别，如狼疮肾病等。另外，各种尿路梗阻性肾病相互之间应进行病因方面的鉴别诊断。

　　一、实验室检查

　　1.尿液检查

在急性和慢性尿路梗阻时，尿中均可出现红细胞和白细胞，一般无蛋白尿或有轻度蛋白尿，尿蛋白质<1.5g/24h。尿培养可以发现有无感染。离心沉淀找结晶以发现各种结石成分。新近梗阻病例尿钠浓度低，尿渗透压增加，类同肾前性肾衰的尿检特征;而在慢性梗阻引起小管损伤，尿钠浓度增高，尿渗透压减低，尿、血浆肌酐比例减低，类同急性肾小管坏死中的尿检特征。根据需要也可作尿浓缩功能和尿酸化功能试验。

　　2血液检查

血气分析确定酸碱度和测定血氯、钾、钠，以明确慢性梗阻中可出现的4种类型肾小管性酸中毒。血和尿中的尿素氮、肌酐测定可见不成比例地升高(正常约10∶1)，因在梗阻性肾病中尿在小管腔内流率减慢，尿素重吸收增加。

　　二、影像学检查

　　1.病理生理

无论何种原因造成尿路梗阻，其基本病理改变均为梗阻以上的尿路扩张，初期管壁肌肉增厚，增加收缩力，后期失去代偿能力，管壁变薄，肌肉萎缩和张力减退。泌尿系梗阻时，肾盂内压力升高，如压力达到相当于肾小球滤过压时，肾小球停止过滤，尿液形成亦停止，但肾内血循环仍保持正常。这时肾内“安全阀”开放，即肾盂内的尿液可通过肾盂静脉、淋巴和肾小管的逆流及肾盂周围外渗，使肾盂和肾小管内的压力稍有下降，来维持肾脏的泌尿功能，但终因梗阻未能解除，尿的分泌和回流不平衡，内压增高继续存在，导致肾盂扩张、积水。尿路内压逐渐增高的同时又压迫肾内血管，导致肾组织的缺血、缺氧、萎缩、肾小管分泌和再吸收功能下降，最终全肾积水，成为一个松弛的无功能的水囊。可见梗阻性肾病的病理变化由4种因素引起：输尿管内压力增加、肾血流减少、巨噬细胞及淋巴细胞浸润和细菌感染。梗阻造成肾盂积水，肾盂扩张，乳头扁平，孔外张，皮质变成薄层包围着成囊袋状的肾盂输尿管。组织学显示小管系统扩张，主要是集合管和远端小管，近端小管亦见扩张，其壁层上皮细胞变平萎缩和小管缺血。肾小囊腔扩张，肾小球周围纤维化，肾间质纤维化并有单核细胞浸润。

　　2.X线检查

腹部平片和X线体层摄片乃常规早期检查方法。两侧肾脏大小差别>2cm或钙化阴影，均提示梗阻性肾病可能，慢性肾衰患者其肾脏正常大小者亦提示此可能性。体层摄片能更好地显示肾脏轮廓及其大小，并发现更小钙化点。

　　3.造影检查

　　(1)静脉肾盂造影(IVP)：

常为梗阻性肾病中优先选择的检查方法，能正确显示肾脏、肾盏、肾盂、输尿管以及大致反映肾功能。造影剂为高张水溶碘化盐，静脉注射后迅速由肾小球滤过，不经小管重吸收，水和钠重吸收后在小管腔内浓缩，显示密度均匀的肾阴影，注射后2min即在肾盏显影。肾功能减退者显影不佳，显影延迟，较长时间后逐渐显影。

　　急性梗阻早期可见集合系扩张，慢性梗阻可见肾盂积水。IVP可能指示梗阻部位在肾盂、输尿管、输尿管-膀胱连接点或膀胱出口。仔细观察可见膀胱壁增厚，小梁形成，前列腺扩大。下尿路如膀胱颈梗阻可通过导管将造影剂注入膀胱，排尿时作膀胱尿道摄影，此检查方法亦用于发现膀胱-输尿管反流。静脉肾盂造影更能发现尿路X线透光结石。

　　尿路扩张或没有发现肾盂积水均不能证明存在或不存在尿路梗阻，先天性输尿管和膀胱功能异常，膀胱-输尿管反流，慢性大量排尿如肾性尿崩症可引起尿路扩张，间歇性梗阻或部分梗阻可不伴尿路扩张和肾盂积水。尿路梗阻不伴尿路扩张的疾病有肾盂内鹿角形结石，后腹膜纤维化引起输尿管缩窄，急性梗阻伴有细胞外液容量缩减可是尿流率降低。

　　(2)放射性核素肾造影：

用于诊断上尿路梗阻，静脉注射放射性核素并扫描摄影，静脉注射示踪剂标志放射性核素99mTc-DPTA或131I标志马尿酸，连续摄影显示泌尿动态。静脉给予呋塞米0.3～0.5mg/kg，可帮助确定机械性梗阻。利尿剂迅速增加尿路示踪核素的排泌，使尿路扩张，扩张程度>20%提示输尿管和肾盂连接处梗阻。

　　(3)输尿管肾盂造影：

经IVP、超声波或核素肾造影发现尿路梗阻的部位和病因后，逆行或前行肾盂造影能提供更为详细的证据。尤其在用其他方法肾脏显影差，需要了解较详细的解剖组织情况，此检查方法有帮助。

　　对膀胱和后尿道梗阻，膀胱镜检查优于其他造影检查。输尿管逆行导管可取一侧或两侧尿作检查，可通过注射造影剂明确梗阻在输尿管的部位，作为治疗可解除输尿管或输尿管-肾盂连接部位梗阻。

　　前行肾盂造影是通过经皮穿刺进入扩张肾盂，测定肾盂内压力，取尿作培养和细胞检查，注射造影剂后可清晰显示输尿管。倘若需要还可通过切除术解除梗阻。

　　4.CT和MRI检查

CT和MRI不作为初始检查方法，因接受放射量较大，价较贵。但因能显示组织不同密度，能较详细提供解剖结构情况，尤其诊断后腹膜腔内梗阻原因是一项有帮助的检查方法。CT容易发现放射线透光的尿酸结石。CT能更好地明确梗阻的部位和性质，它正在替代创伤性的逆行和前行肾盂造影。MRI亦如CT能显示各组织密度，明确梗阻病因。

　　5.超声波检查

超声波检查诊断肾盂肾盏扩大十分有效，它是诊断肾盂积水优先检查方法。由于这是一项非创伤性检查，对诊断肾盂积水伴肾功能衰竭者最有指征。亦适用于诊断妊娠期胎儿有否肾盂积水。由于发现肾盂容积增大的高度敏感性，有时可出现假阳性，另一缺陷是不能提供梗阻部位及病因。

　　6.核位素肾图检查

能了解两侧肾有无梗阻及梗阻程度，以及分肾功能，有助于治疗方案的选择，但不能明确梗阻的原因和部位。