小儿结核性脑膜炎

　　一、基本症状

　　1.多数患儿有低热

疲乏无力、食欲不振，盗汗等症状。也有些患儿可表现好哭、易激惹等性情改变。伴有粟粒型结核的患儿可有咳嗽、咳痰、喘憋等症状。

　　2.脑膜刺激征和颅内压增高征

　　主要表现为频繁喷射性呕吐、剧烈头痛、惊厥、尖叫等，可有前囟饱满、颈强直，克氏征、布氏征阳性等体征。亦可有动眼神经、外展神经及面神经损害的症状，个别可出现偏瘫、失语及多动表现。

　　3.意识障碍及脑疝

　　如病情未得到有效控制，可出现明显的意识障碍，甚至昏迷，或可发生脑疝，导致死亡。

　　二、主要类型

　　1.浆液型

　　又称Ⅰ型或反应型、过敏型，其病理特点为浆液渗出物只局限于脑底部视交叉附近，病情较轻，脑膜刺激征及颅神经损害不明显，脑脊液改变轻微，外观透明，细胞数轻度升高，氯化物偏低或正常，蛋白和糖改变不明显。多在急性粟粒型肺结核或原发结核活动期经腰椎穿刺检查而发现，经治疗后脑脊液变化很快恢复。

　　2.脑底脑膜炎型

　　简称Ⅱ型，是常见的病型，脑膜刺激症状和颅神经损害表现较典型，病变主要位于颅底，纤维蛋白渗出物可较弥散，见于视交叉附近，可波及脑干、小脑、大脑外侧裂，包围压迫脑神经，脑膜弥漫充血，可有粟粒结节。可有程度不等的颅压高及脑积水症状，但多无脑局灶性症状。脑脊液呈典型结核性炎症改变。脑膜刺激征和脑脊液的恢复较慢，病程有时呈迁延性。本型比浆液型重，预后也比浆液型差，需要坚持治疗。

　　3.脑膜脑炎型

　　简称Ⅲ型，病变不仅在脑膜，而且蔓延到脑实质，可见脑实质充血或出血，发生血管病变如闭塞性动脉内膜炎时可见到脑软化坏死，并可引起局灶性病状。除有脑膜刺激征及颅神经损害表现外，脑实质损害征象明显，颅压增高及脑积水症状十分显著。有典型脑脊液改变。病变在脉络丛或脑室管膜，则可引起脑室管膜炎。炎症可波及间脑，则出现自主神经功能紊乱。炎症如蔓延到延髓或延髓受压时可出现迷走神经综合征而导致迅速死亡。本型脑脊液变化显著，常有相对的蛋白细胞分离现象。病程长，即使临床恢复，常留有后遗症，预后较前两型差。

　　4.结核性脑脊髓软硬脑膜炎型

　　简称Ⅳ型，可由脑底脑膜炎或脑膜脑炎型在治疗过程中转变而来，也可一开始发病即为本型。炎症病变不仅限于脑膜，且蔓延到脊髓膜及脊髓，除脑及脑膜炎症状较明显外，常见神经根症状及脊髓受损症状，还会出现脊髓损害和蛛网膜下腔梗阻征象，如肢体瘫痪、大小便障碍等。脑脊液初压和末压相差很大，蛋白升高明显。本型病程长，脑脊液恢复更慢，临床恢复慢，常遗留截瘫等后遗症。

　　三、根据症状进行分类

可分为典型和非典型两大类，临床表现如下：

　　1.典型结脑的临床表现可分为三期

　　(1)早期(前驱期)

　　时间约持续1-2周，一般起病缓慢，在原有结核病基础上，患儿可能出现性情改变，如烦躁、易怒、好哭，或精神倦怠、呆滞、嗜睡或睡眼不宁，两眼凝视，食欲不振、消瘦，并有低热，便秘或不明原因的反复呕吐。年长儿可自诉头痛，初可为间歇性，后持续性头痛。婴幼儿表现为皱眉、以手击头、啼哭等。

　　(2)中期(脑膜剌激期)

　　约1-2周主要为脑膜为及颅内压增高表现。低热，头痛加剧可呈持续性。呕吐频繁、常呈喷射状，可有感觉过敏，逐淅出现嗜睡、意识障碍。典型脑膜剌激征多见于年长儿，婴儿主要表现为前囟饱满或膨隆，腹壁反射消失、腱反射亢进。若病情继续发展，则进入昏迷状态，可有惊厥发作。

　　此期常出现颅神经受累病状，最常见为面神经、动眼神经及外展神经的瘫痪，多为单侧受累，表现为鼻唇沟消失、眼睑下垂、眼外斜、复视及瞳孔散大，眼底检查可见视神经炎，视乳突水肿，脉络膜可偶见结核节结。

　　(3)晚期(昏迷期)

　　约1-2周意误障碍加重反复惊厥，神志进入半昏迷、昏迷状态，瞳孔散大，对光反射消失、呼吸节律不整甚至出现潮式呼吸或呼吸暂停。常有代谢性酸中毒、脑性失铁钠综合征、低钾积压症等水、电解质代谢紊乱。最后体温可升至40℃以上，终因呼吸循环衰竭而死亡。

　　2.非典型结核性脑膜炎

　　(1)患儿多因脑实质隐匿病灶突然破溃

大量结核菌侵入脑脊淮引起脑膜的急骤反应。起病急，可突然发热、抽搐，脑膜剌激征明显，肺及其它部位可无明显的结核病灶;外周血象白细胞总数及中性粒细胞百分率增高;脑脊淮轻度混浊，白细胞数可≥1 x 109/L(1000/mm3)以中性粒细胞占多数，易误诊为化脓性脑膜炎。

　　(2)六个月以下的小婴儿

全身血行播散性结核时，可继发结脑，或同时发生结脑，发烧、肝脾淋巴结肿大，可伴有皮疹，但胸片可见粟型肺结核。

　　(3)有时表现为颅内压持续增高征象

低热、进行性头痛、逐渐加剧的喷射呕吐。可见视神经乳突水肿及动眼、外展、面神经受累症状，脑脊液压力增高、白细胞轻度增加、蛋白增多、糖减少、氯化物正常，脑超声波检查提示脑室扩张或有中线位移，脑扫描可见放射性素浓染区，易被误诊为脑脓肿或脑肿瘤。

　　(4)因中耳

乳突结核扩散所致者，往往以发热、耳痛、呕吐起病，易误诊为急性中耳炎，出现脑膜剌激征时易误为中耳炎合并化脑，如出现局限性神经系统定位体征时，则易误为脑脓肿。

　　四、诊断

　　早期诊断依靠详细询问病史：包括密切接触史及BCG接种史，周密的临床观察及对本病的高度警惕性，凡有结核病接触史，结素反应阳性或已有结核病的小儿，当出现下列症状时，如性情改变，轻微发热，头痛，抽搐，无原因呕吐，顽固性便秘或嗜睡及烦躁相交替时，应考虑到本病的可能性。

　　小儿结核性脑膜炎病因

　　1、结核杆菌是一种需氧菌，

菌壁富含多种脂质。结核菌多经呼吸道进入肺部，先形成小区域的感染，由于该菌不分泌酶或毒素而不引起免疫或炎性反应，宿主也无任何症状。数周后杆菌侵入淋巴系统进入局部淋巴结，因菌血症经血行播散进入脑膜和脑实质包括室管膜下等部位，并在此复制。

　　2、该病常为全身性血行播散性结核的一部分

发病原因主要是因为患儿免疫力低下。原发结核病病时，病灶内的结核杆菌可经血行而停留在脑膜、脑实质、脊髓内，形成隐匿的结核病灶，包括结核节结、结核瘤。当上述病灶一旦破溃，就会经血行播散至脑脊髓内形成结核结节，这些结节破溃后有大量结核菌进入蛛网膜下腔，引起脑膜、脑实质、脊髓的充血、水肿，脑血管炎等病理改变。半数以上患儿伴有粟粒性肺结核。

　　当患者的免疫功能降低或因年老，病灶内的结核菌激活而破入蛛网膜下腔，随脑脊液播散，历时数天至数周即可引起结核性脑膜炎。炎性反应可迅速增加，但其程度和菌壁的抗原物质引起的超敏反应有一定的关系。炎性过程产生的大量渗出物多沉积在脑底池，随时间的进展可引起蛛网膜炎，此时成纤维细胞进入渗出物，脑膜渐渐增殖变厚，当影响脑膜对脑脊液的吸收可引起交通性脑积水，若因粘连而阻塞第四脑室正中孔及侧孔可引起梗阻性脑积水。

　　3、结核性脑膜炎的发生

与患原发结核时机体贴的高度过敏性有关。从发病原理来看，结核性脑膜炎系继发性结核病，因此，应重视查找原发病灶。但也有少数病例，原发病灶已愈或找不到，对这类病例，更应提高警惕，以免误诊。

　小儿结核性脑膜炎预防

　1.预防

　　(1)儿童应及时接种及复种卡介苗;

　　(2)避免与结核病人接触;

　　(3)早期发现小儿原发性结核病时，应彻底治疗，可大减少结脑的发生;

　　(4)合理安排生活，坚持计划免疫以提高身体抵抗力和减少急性传染病。

　　2.其他注意事项

　　并发症最常见的为脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍等。前3种常为结脑的死亡原因。其临床表现为脑积水、去大脑强硬、肢体瘫痪、癫痫、失明、失语等。严重后遗症包括脑积水、肢体瘫痪、失明、智力低下、尿崩症及癫痫等。根据我们对203例治愈患儿分析，有轻度后遗证者占11.8%，有严重后遗症者占34%。在后遗症小儿中，晚期患者约占2/3，而早期者甚少。

　小儿结核性脑膜炎鉴别

　　1.与病毒性脑炎相鉴别

　　病毒性脑炎临床症状有发热、头痛、喷射性呕吐及意识障碍等，脑脊液中糖、氯化物正常，细胞数仅轻度增高，且脑脊液培养无结核菌生长。病程较短，预后多较好。

　　2.与流行性乙型脑炎相鉴别

　　流行性乙型脑炎多发于夏秋季，重症多起病急剧凶险，早期即有脑炎症状，发热、头痛、嗜睡，3～4天后进入极期，出现高热、抽搐、昏迷及呼吸循环衰竭，此时与结脑鉴别困难不大，而轻型病例易与早期结脑混淆，结脑早期出现脑实质损害症状者又易误诊为脑炎，但乙脑有流行病史，脑脊液中蛋白只轻度增高，糖及氯化物正常或增高都有助于鉴别。

　　3.与腮腺炎脑膜脑炎相鉴别

　　多在冬春季流行，亦可散发，尤其当脑炎发生在腮腺炎之前或根本不出现腮腺炎时易与结脑混淆，可根据有腮腺炎接触史，结核菌素试验阴性，肺部无结核病变及起病较急，脑脊液中糖和氯化物含量不降低及蛋白增高不显著来鉴别。

　　4.与脊髓灰质炎相鉴别

　　脊髓灰质炎多发于夏秋季，起病较急，有典型的双峰热型，多无意识障碍，受累肢体腱反射消失，弛缓性麻痹发生较快，与结脑之肢体瘫痪发生较晚且为强直性麻痹不同。

　　5.与肠道病毒引起的疾病相鉴别

　　如柯萨奇病毒、埃可病毒所致脑炎或脑膜炎多见于夏秋季，起病较急，脑膜刺激征明显，可有皮疹及肌肉痛，病程较短。

　　6.与淋巴细胞性脉络丛脑膜炎相鉴别

　　多在冬春季节发生，常见有感冒症状，在发热及全身症状缓解后出现脑膜炎症状，其特点为起病较急，病程较短，一般在7～10天可恢复，预后良好，脑脊液特点为淋巴细胞占绝大多数，可达95%以上。糖正常，蛋白轻度增高。

　　7.与化脓性脑膜炎相鉴别

　　化脓性脑膜炎一般起病急，可有高热及剧烈头痛，脑脊液细胞数明显增高，以中性粒细胞为主，糖明显减低，氯化物改变不明显。在不规则使用抗生素后两病脑脊液不易鉴别，要特别重视脑脊液涂片及培养的结果。

　　其中最易混淆者为嗜血流感杆菌脑膜炎，因其多见于2岁以下小儿，脑脊液细胞数有时不甚高。其次为脑膜炎双球菌脑膜炎及肺炎双球菌脑膜炎。鉴别除结核接触史、结素反应及肺部X线检查可助诊断外，重要的还是脑脊液检查，在细胞数高于1000 x 106/L(1000/mm3)，且分类中以中性多形核粒细胞占多数时，自应考虑化脓性脑膜炎;但更重要的是细菌学检查。

　　8.与新型隐球菌脑膜炎相鉴别

　　新型隐球菌脑膜炎通常起病较缓慢，以慢性进行性颅压增高征为主要表现，多伴有颅神经障碍，易误诊为结核性脑膜炎。但多有长期应用抗生素或免疫抑制剂病史或有免疫缺陷病史。怀疑本病时可反复检查脑脊液，如墨汁染色查到隐球菌或真菌培养阳性可确诊。

　　9.与脑脓肿相鉴别

　　可有发热、头痛、颅内压增高，神经系统定位征等。脑脊液检查细胞数可正常或轻度增多，多以淋巴细胞为主，氯化物和糖多正常，蛋白正常或升高，与不典型结核性脑膜炎的脑脊液不易区别，可进一步查头颅超声、CT或MRI等鉴别诊断。

　　10.与脑肿瘤相鉴别

　　发病慢，头痛呕吐剧烈、可有颅内压增高征及神经系统定位征，有些可有脑膜刺激征。但一般无发热，OT试验阴性，脑脊液除压力升高外，改变多不明显，头颅CT检查多能明确诊断。

　　主要的鉴别要点如下：

　　(1)脑肿瘤一般无发热，抽搐较少见，即使有抽搐也多是抽后神志清楚，与晚期结脑患儿在抽搐后即陷入昏迷不同;

　　(2)颅压高症状与脑征不相平行，脑脊液改变甚少或轻微

　　(3)结核菌素试验阴性，肺部正常;

　　(4)少见昏迷症状。

　　误诊原因：小儿脑肿瘤70%左右位于幕下，尤多位于第4脑室及小脑，由于小脑幕下颅腔较小，易有颅压高现象。但在小婴儿由于颅缝易于裂开，使颅压高症状表现不明显，直到晚期颅压高明显时才出现症状，小儿脑肿瘤多位于中线上，常缺乏定位症状;小儿常见之脑血管膜瘤多可有脑膜刺激症状，婴幼儿常见之髓母细胞瘤可经蛛网膜下腔播散转移，易发生脑征、脑神经障碍及脑脊液改变，甚似结脑。

小儿结核性脑膜炎检查

　　1.脑脊液检查

　　(1)常规

　　脑脊液压力增高，外观清亮或呈毛玻璃状，细胞总数一般为100～500/mm3，以淋巴细胞为主。急性进展期或结核瘤破溃时可显著增高，甚至可超过1 x 109/L，疾病早期细胞数可能在0.05 x 109/L以下甚至正常。细胞分类以单核细胞为主，可占70～80%，少数病例早期中性粒细胞可超过50%，球蛋白试验阳性，蛋白定量增加，多在0.4g/L以上，一般为1～3g/L，如超过3g/L应考虑珠网膜粘连，甚至椎管阻塞。糖定量早期可正常，以后逐渐减少，常在1.65mmol/L以下(30mm/dl)。脑脊液糖含量是血糖的60～70%，在测定脑脊液糖的同时应测血糖，以便比较。氯化物含量常低于102.6mmol/L(600mg/dl)甚至<85.5mmol/L(500mg/dl)。

　　(2)留膜涂片找到抗酸杆菌

结核菌培养阳性，或结核杆菌DNA的PCR检测阳性是诊断本病的最直接的证据。

　　(3)免疫球蛋白测定脑脊液免疫球蛋白测定

对脑膜炎鉴别诊断有一定意义。结脑时脑脊液中以IgG增高为主，化脑时IgG及IgM增高，病毒脑IgG轻度增高.IgM不增高。

　　(4)淋巴细胞转化试验可采用3H-TdR参入法测定

脑脊液淋巴细胞转化，

结核性脑膜炎时，在PPD剌激下，脑脊液淋巴细胞转化率明显升高，具有早期论断价值。

　　(5)乳酸盐及乳酸脱氢酶测定.

溶菌酶指数测定以及脑脊液抗结核抗体检查.脑脊液PCR法查结核抗原等。均有助于鉴别论断。

　　2.胸部X线检查

　　有85%以上的结核性脑膜炎患儿并发各种活动性肺结核，特别是粟粒型肺结核和原发性肺结核，通过X线检查发现结核灶，对诊断本病有较大帮助。但胸片正常者，不能否定结脑。

　　3.结核菌素试验

　　结核菌素试验阳性对诊断有帮助，但阴性结果亦不能排除本病。

　　4.眼底检查

　　可在脉络膜上发现结核结节.脑脊液有改变者可以肯定确诊。

　　5.血象检查

　　外周血象检查可见白细胞总数及中性粒细胞比例升高.轻度贫血。血压增快，但也有正常者。

　　6.CT、MRI检查

　　脑CT约半数显示异常。炎性渗出物充填基底池及脑外侧裂，部分患者脑实质内显示结核瘤，直径0.5～5cm，单发或多发，多位于额、颞及顶叶。增强扫描显示环状强化或密度增高。

　　脑MR采用Gd-DTPA增强，显示基底池等部位强化，并较易发现脑实质内的结核瘤和小梗死灶。