母儿血型不合溶血病

　　一、症状

　　该病主要症状及体征有水肿、黄疸、贫血和肝脾肿大、Rh溶血病较ABO溶血病症状严重。症状的轻重取决于抗体的多少、新生儿成熟度及代偿性造血能力等。

　　1.水肿

　　多见于病情严重的Rh溶血病，母孕期体重增加迅速，每周可超过2kg。胎盘水肿，大而脆，胎盘与新生儿体重比常在1∶7以下。严重水肿胎儿常为死胎，活产儿大多数在28~34周娩出，全身苍白水肿，常有腹水、胸水及心包积液，预后较差。

　　2.黄疸

　　为新生儿溶血病最重要症状，高胆红素血症可引起全身性黄疸及核黄疸，多发生在基底核、海马钩回及苍白球、视丘下核、尾状核、齿状核等处。神经细胞变性，胞浆黄染，核消失。出生时，因胎儿胆红素大量通过胎盘由母亲肝脏代谢，故黄疸不明显，生后血清胆红素值很快上升，Rh溶血病常在数小时内出现黄疸，并进行性加深。ABO溶血病黄疸相对轻，出现时间亦较晚;

　　3.贫血

　　程度因各病例而不同。Rh溶血病贫血出现早而严重，娩出时周围血红蛋白<80g/L。部分病例早期贫血不重，在出生2周后发生严重贫血，称晚期贫血(late anemia)。Rh溶血病更多见，可能是由于Rh血型抗体在患儿体内持续存在时间可长达13周，此外，与此阶段体内红细胞生成素产生不足，以及骨髓造血组织对红细胞生成素的反应暂时降低有关。

　　贫血导致心脏扩大，血浆蛋白低下、全身苍白、水肿、胸腹及心包等组织内可同凶散在髓外造血灶。

　　4.肝脾肿大

　　骨髓及髓外造血组织呈代偿性增生，故引起不同程度肝脾肿大，Rh溶血病较ABO溶血病肝脾肿大更明显。肝脾肿大，镜检在肝、脾、肺、胰、肾等组织内可见散在髓外造血灶。

　　5.核黄疸

　　未结合胆红素可以通过血脑屏障，导致脑基底核黄染，对脑细胞产生毒症性，称为核黄疸(kernicterus)或胆红素脑病(bilirubin　encephalopathy)。一般足月儿总胆红素>342.0μmol/L，未成熟儿>256.5μmol/L或更低时有可能发生核黄疸。早期症状包括黄疸突然明显加深、嗜睡、吸吮反射弱;以后出现发热、痉挛、呼吸衰竭。存活者吸吮力及对外界反应渐恢复，以后呼吸好转，痉挛减轻或消失;新生儿期后常留有手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍、牙釉质发育不全等后遗症。

　　6.此外因红细胞破坏增加，网状内皮系统及肝、肾细胞可有含铁血黄素沉着。

　　二、诊断

　　根据临床症状和病史，即可作出诊断。

　　母儿血型不合溶血病病因

　该病以母婴ABO系统血型不合最为常见，其次是Rh系统血型不合。

　　发生于胎内，因胎儿红细胞所具有的抗原恰为母体所缺少。妊娠期内，随着胎盘的生长和胎盘表面扩张，使分隔胎儿血管与母亲血窦的单层合体细胞变薄，当胎盘屏障出现小渗漏时，胎儿红细胞即可渗入母循环中，产生相应抗体，这种IgG血型抗体可经胎盘进入胎儿循环与其红细胞上抗原相结合，使红细胞在单核-吞噬细胞系统遭受破坏而发生血管外溶血。

　　(1)ABO血型不合

　　多发生在母亲O型，婴儿是A型或B型;极少数发生在母-婴为A-B、A-AB或B-A、B-AB血型。由于寄生虫感染，注射伤寒疫苗、破伤风或白喉类毒素等，均可使机体产生抗A或B的IgG，在某些植物亦含有A-B血型物质，故O型母亲在孕前早已产生了相应的抗A、抗B的IgG，因此，ABO溶血病约40%-50%发生在第一胎;

　　(2)Rh血型不合

　　1)Rh血型系统共有6种抗原

即C、c、D、d、E、e，其中以D抗原性最强，也是引起Rh溶血病最主要的抗原，有时E抗原引起的溶血病也有发生;

　　2)Rh阳性或阴性细胞仅指Rh(D)抗原

是否存在而言，RhE溶血病时，孕母血型虽为Rh E阴性，但因存在D抗原，故其红细胞仍为Rh阳性。Rh溶血病时胎儿血型阳性的红细胞主要在分娩过程中进入母体血循，在官内进入的机会很少，一般进入的血量都不多，具有抗原的红细胞第一次进入母体后逐渐集聚在脾脏中，需要相当长时间才能使脾脏免疫活性细胞产生抗体，开始产生的抗体是IgM，不能通过胎盘，以后产生的IgG才能通过胎盘。第一次产生抗体的数量少，速度慢，至少需8—9周或6个月，此时称该妇女已致敏。一旦致敏就不能回复到未致敏状态。在致敏过程中同时出现免疫记忆细胞，永久存在。至该妇女第二次怀孕Rh阳性胎儿时，抗原再次进入母体，则引起强烈反应，lgG抗体产生速度快，数量多，因此Rh溶血病多发生在第二胎及以后的婴儿。或在第一胎前孕妇曾接受过Rh阳性输血，已使其致敏，则第一胎也可发生溶血症。至于AbO溶血病因自然界有天然抗原存在，不少妇女在第一胎怀孕前已致敏，因此约有50%患婴为第一胎。

　　一.母儿血型不合溶血病预防

　　1)ABO溶血病者孕母可在预产期前2周口服苯巴比妥，每日90mg。Rh溶血病孕妇在娩出Rh阳性婴儿3天内肌注RhD IgG 300μg;Rh阴性妇女在输入血型不同血液、流产或做羊膜穿刺术后均应肌注相同剂量预防;

　　2)为提高胎儿抵抗力及胆红素代谢能力，可于孕24周、30周、33周各进行10天综合治疗，方法如下：每日静注50%葡萄糖40mg加维生素C100mg;吸氧，每日2～3次，每次15～20分钟维生素E30mg，每日3次。必须时可延长治疗时间及增加疗程。约产前2周，每日口服苯巴比妥10～30mg，每日2～3次，可增强胎肝细胞葡萄糖醛酸转移酶的活性，加强胆红素代谢，以减少核黄疸发生机会。

　　二.其他注意事项

　　本病严重的并发症：因贫血、心衰而死亡，或因大量胆红素渗入脑细胞引起核黄疸而死亡。

　　母儿血型不合溶血病鉴别

　　应与新生儿失血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6-PD)缺乏症所致的溶血、高结合胆红素血症、非溶血性高度未结合胆红素血症等鉴别。

　　一、检查

　　新生儿检测

　　1、红细胞计数，血红蛋白及网织细胞计数，网织细胞可增至5%一6%，有核红细胞可达15%;

　　2、血清未结合胆红素明显升高，若不治疗，重者可高达513μmol/L(30mg/dl)以上;

　　二、 孕妇检查

　　1.产前诊断：

　　检查孕妇及其丈夫的血型，可疑时在妊娠第16周为孕母查血清抗体作为基础水平，第二次在24—30周时测定，以后每月测1次，如抗体效价有上升趋势提示胎儿可能受累，如达1：32一1：64表示胎儿受累可能更大，宜作羊水检查，一般在孕周28—31周时进行，也可提早到25周;

　　2.用分光光度计测定羊水

在波长300—800nm的光密度(△OD)，在450nm处(△OD 450)可出现胆红素膨出部。同时测卵磷脂和鞘磷脂比例，以估计胎儿肺成熟度。正常胎儿在胎龄35土2周时肺多已成熟，已成熟者可提早分娩;作羊水胆红素吸光度分析，于450mµ处吸光度差(△O D450)>0.06为危险值;0.03～0.06警戒值;<0.03为安全值。孕36周以后，羊水胆红素含量0.03>0.06mg%为正常值;>0.2mg%提示胎儿有溶血损害;

　　3.产时诊断：

　　胎盘对诊断有参考意义，胎盘与新生儿体重之比增加。同时检查脐血的血型，特异性抗体，血常规和胆红素均有助于诊断;

　　4.产后诊断

　　新生儿出生后36h内尤其第一日内出现黄疸应首先考虑新生儿溶血病。血型鉴定及血型抗体的检查是诊断及鉴别血型不合溶血的依据。用抗人球蛋白间接试验及抗体滴定可检定存在于血液中的抗体;用抗人球蛋白直接试验及抗体释放试验检定附着于患者红细胞上的抗体，最有诊断价值。怀疑有新生儿溶血病者，出生时应作脐血检验。前一胎有新生儿溶血病史者，再妊娠时应进行产前诊断。

　　5.常规查血型

　　孕妇产前应常规查血型，如为O型，而其夫为A、B、AB型者应作特异性抗体检查，阴性者提示已被致敏，Rh血型不合抗体效价>1：32，ABO血型不合抗体效价>1：512者提示病情严重。