手足口病

　　一、症状

　　手足口病一年四季均可见到，以夏秋季较多，它的潜伏期是3—8日。

发病初期先有发热、咳嗽流涕和流口水等像上呼吸道感染一样，有的孩子可能有恶心、呕吐等症状以及后手、足的指及趾背部出现椭圆形或梭形的水泡，疱的周围有红晕水疱的液体清亮，水疱的长轴与皮纹是一致的。然后水疱的中心凹陷变黄、干燥、脱掉(脱屑)另外指、趾端有散在的比较坚硬的淡红色丘疹或者疱疹。

同时在口腔里，如嘴唇、舌口腔粘膜、齿龈上也有散在的水疱，但口腔里的水疱很快破溃而形成灰白色的小点或灰白色的一层膜其周围有红晕，在灰白色的膜下可以见到点状或片状的糜烂面。手足口病是由肠道感染引起的感染源为疱疹液、咽喉分泌物、粪便污染的手玩具、食具等。

　　1.一般症状表现

　　1)急性起病，潜伏期3～5天，有低热、全身不适、腹痛等前驱症。口腔粘膜出现散在疼痛性粟粒至绿豆大小水疱，手、足出现斑丘疹、疱疹，初起为斑丘疹，后转变为疱疹，圆形或椭圆形，约3-7mm如米粒大小，较水痘皮疹为小，质地较硬，周围有红晕，疱内液体较少，在灰白色的膜下可以见到点状或片状的糜烂面。皮疹消退后不留瘢痕或色素沉着，如有继发感染常使皮肤损害加重。

　　2)除手足口外，亦可见于臀部及肛门附近，偶可见于躯干及四肢，数天后干涸、消退，皮疹无瘙痒，无疼痛感。

　　3)个别儿童可出现泛发性丘疹、水疱，伴发无菌性脑膜炎、脑炎、心肌炎等。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状。

　　4)部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。全病程约5-10天，多数可自愈，预后良好，无后遗症。

　　2.重症病例表现

　　少数病例(尤其是小于3岁者)可出现脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等。

　　1)呼吸系统表现为：呼吸浅促、困难，呼吸节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液(痰)，肺部可闻及痰鸣音或湿罗音;

　　2)神经系统表现为：精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪;查体可见脑膜刺激症、腱反射减弱或消失;危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷、脑水肿、脑疝;

　　3)循环系统表现为：面色苍白，心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失，四肢发凉，指(趾)发绀，血压升高或下降。

　　二、分类

　 　1.柯萨奇病毒A型

感染儿童多见，成人感染占21.7%。临床表现除上述外，主要特点为急性发烧、皮疹。脑膜脑炎伴有急性病毒性心肌病。

　　2.柯萨奇病毒B型

发热是婴幼儿EV71感染的常见临床症状，患者绝大多数是小于6个月婴儿。急性呼吸道疾病是EV71感染的又一常见临床症状，它包括一些常见呼吸道症状，如咽炎、哮喘、细支气管炎和肺炎，发病年龄一般为1～3岁，需要住院治疗。EV71累及神经系统多发生于5岁以下儿童，1～2岁幼儿发病率最高。主要表现为无菌性脑膜炎、脑炎及瘫痪性疾病，多发生于5岁以下幼儿，1岁以下婴儿发病率最高。临床表现变化多样，病情轻重不一，一般表现为阵挛、呕吐、共济失调、意向性震颤、眼球震颤及情感淡漠等。头颅MRI及脑电图检查有助于明确疾病的严重性。

三、诊断

根据典型皮疹表现，普通手足口病诊断并不困难。普通病例出现神经系统受累、呼吸和循环功能障碍等表现即可诊断为重症病例。
对重症病例一定要提高警惕。在流行区域，普通病例具有以下特征时可能在短期内迅速发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查：
①年龄<3岁；
②持续高热不退；
③精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力；
④外周血白细胞计数明显增高；
⑤高血糖。
有少数患儿皮疹并不明显，但可出现神经系统症状并迅速恶化，诊断困难，确诊靠病原学检查。

手足口病病因

　　1）婴幼儿是如何感染手足口病的？

　　婴幼儿喜欢把手或是玩具等放到嘴里撕咬，病毒通过消化道传播，所以3岁以上的发病率较高。

　　1.常见托儿所或是公共场所人群密切接触传播。通过被病毒污染的手巾、毛巾、玩具等物品。

　　2.喉咙分泌物(飞沫)传播。

　　3.饮用或食用被污染过的水和食物。

　　4.小儿不懂分辨，吃有病毒或苍蝇叮爬过的食物。

　　2）引起手足口病的病毒：

　　常见的肠道病毒中柯萨奇病毒是手足口病的元凶。此外柯萨奇病毒Cox A16和肠道病毒71型最为常见。

　　3）感染的方式

　　其感染部位是包括咽部在内的整个消化道，其传播途径是粪便;口，仅少数是呼吸道。手足口病是由于食用和饮用被污染的饮料、水果、食物等造成的，而不是在拥挤的人群中通过呼吸传播的。

　　该病毒在室温下可存活数日，50℃可以迅速灭活，烧开的水中无存活病毒。因此，手足口病的预防主要是在疾病流行期，注意食用和饮用新鲜熟食。肠道病毒是人类最常见、最重要的病毒，其感染部位是消化道，而不是呼吸道，由于没有腹泻，临床医生往往将肠道病毒感染误诊为胃肠型感冒、不明原因发热、流行性胸痛、病毒性脑炎、病毒性心肌炎等等。在治疗上往往仅仅采取对症处理。

　　儿童和成人都可能感染，5岁以下儿童多发，所以成人也有可能得病，因此可以说每个人都是易感的。感染后只获得该型别病毒的免疫力，对其它型别病毒再感染无交叉免疫，即患手足口病后还可能因感染其它型别病毒而再次患手足口病。 环境卫生差、个人卫生习惯不良诱导病发，常引起儿童手足口病、病毒性咽峡炎。

手足口病预防

　　1）父母应该注意

　　1. 饭前便后、外出后要用肥皂或洗手液等给婴幼儿洗手，不要让婴幼儿喝生水、吃生冷食物，避免接触患病婴幼儿;

　　2. 接触儿童前、替幼童更换尿布、处理粪便后均要洗手，并妥善处理污物;

　　3. 婴幼儿使用的奶瓶、奶嘴使用前后应充分清洗;

　　4. 本病流行期间不宜带婴幼儿到人群聚集、空气流通差的公共场所，注意保持家庭环境卫生，居室要经常通风，勤晒衣被;

　　5. 婴幼儿出现相关症状要及时到医疗机构就诊。父母要及时对患儿的衣物进行晾晒或消毒，对患儿粪便及时进行消毒处理;轻症患儿不必住院，宜居家治疗、休息，以减少交叉感染。

　　2）幼儿园及小学等机构的预防措施

　　(1)流行季节，教室和宿舍等场所要保持良好通风;

　　(2)每日对玩具、个人卫生用具、餐具等物品进行清洗消毒;

　　(3)进行清扫或消毒工作(尤其清扫厕所)时，工作人员应戴手套。清洗工作结束后应立即洗手;

　　(4)消毒的必备品：碘酊、消毒棉球等。

手足口病鉴别

　　根据临床特征，在大规模流行时，诊断不困难，但散在发生时，须与下列疾病相鉴别：

　　(1)与疱疹性口炎相鉴别

　　四季均可发病，以散在为主。一般无皮疹，偶尔在下腹部可出现疱疹。起病时可有38℃-40℃的发热;1-2天后口腔黏膜上出现小水疱，可为单个，也可成簇;小水疱破溃后形成很浅的溃疡，上面有黄白色膜样渗出物，周围有红晕;患儿常有局部疼痛伴流涎，烦躁哭闹、拒食吐奶等表现，通常1到2周即可消退。

　　高发群体

　　疱疹性口炎是Ⅰ型单纯疱疹病毒引起的急性感染，以6个月到2岁的婴幼儿最易患病。

　　若不经治疗，经过l-2周会自愈，但容易复发，如果宝宝反复发作，通常与微量元素锌的缺乏有关。

　　高发季节

　　疱疹性口炎终年可以发生，冬季为流行高峰，且具传染性，可在幼儿园等群体发病。

　　(2)与口蹄疫相鉴别

　　口蹄疫的病原体为口蹄疫病毒，属于人畜共患病原体。手足口病是由数种肠道病毒感染所致。口蹄疫病毒只引起偶蹄类动物牛、羊、猪、鹿、骆驼等发生口蹄疫，成为人患口蹄疫的传染源。只有先出现兽疫，才有可能使人患病。口蹄疫是通过接触病畜口腔、蹄冠部的溃疡烂斑，经皮肤粘膜感染的;偶而也有食用了被病毒传染而又未加热(巴氏消毒)的奶感染的。因此，人患口蹄疫是极为散在发生的。手足口病是由于接触病人，通过日常生活用品、食具、玩具的污染经口感染的，也可通过呼吸道传播。口蹄疫、手足口病虽患病部位在口腔、手指间、足趾端有相似之处，但症状体征各有不同。

　　口蹄疫起病后主要表现为全身中毒症状和局部疱疹损害两大特征。出现发热、头痛、全身不适，1~2天后在口腔粘膜、舌边、手指间、足趾端发生水疱，再1~2天水泡破溃，形成烂斑，继发感染成脓疱，然后结痂、脱落，一般不留瘢痕。手足口病大多无发热或低热，但有呼吸道感染症状。先在口腔粘腊出现疱疹，分布和颊粘膜、齿龈、舌边，并破溃成溃疡。随即在手指、足部、臀部、膝部出现丘疹，第二天只有少部分丘疹形成疱疹，如绿豆、赤小豆大，单个性不融合，内含透明液体，终不破溃，3~5天自行吸收收缩。

　　(3)疱疹性咽颊炎

可由CoxA组病毒引起，病变在口腔后部;如咽前柱、扁桃体、软腭、悬雍垂，很少累及颊粘膜、舌、龈。可通过检测EV71确诊。

　　(4)水痘与手足口病之五大鉴别

　　小儿手足口病的发病与水痘类似，皮疹也有相似之处，有时容易混淆不清。两者之间还是具有很多不同点，鉴别如下：

　　易感人群的区别：手足口病的患儿，通常以3岁以下的宝宝最为多见，其次是3-5岁的宝宝;而水痘患儿1-6岁均可多见。

　　病原体的区别：手足口病是由肠道病中的柯萨奇16病毒引发，好发于每年的4-5月，6-7月份是发病的最高峰，8月份开始下降，9月份以后就很少见了，因此小儿手足口病的发病很有季节性;而水痘是由水痘病毒引起的一种急性传染病，主要发病季节是在冬春，夏季较少见。

　　皮疹的区别：小儿手足口病患儿的皮疹主要出现在口腔黏膜、手和脚部，尤其是口腔黏膜多数都出疹子，同时伴发口炎或口腔溃疡的也较多;而水痘的皮疹呈向心性分布，即躯干处较多，四肢、头面部少，手心、脚心及口腔黏膜上的疹子更是少见。

　　有无免疫力的区别：小儿手足口病患病痊愈后，不会获得免疫力;而婴幼儿患过一次水痘，病愈后即可获得永久性的免疫。

　　其他区别：正在使用激素的宝宝与小儿手足口病的患儿接触，不会病情加重;而与水痘患儿接触，则会使他们的病情很快加剧。

　　(5)与其他病毒所致脑炎或脑膜炎相鉴别

　　临床表现与手口足病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似;

　　(6)与脊髓灰质炎相鉴别

　　主要表现为双峰热，病程第二周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，无皮疹;

　　(7)与肺炎相鉴别

　　表现为发热，咳嗽，呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰;

　　(8)与暴发性心肌炎相鉴别

　　一般无皮疹，有严重的心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现。

　　一、实验室检查

　　1.末梢血白细胞

　　一般病例白细胞总数和中性粒细胞数大多正常。重症病例白细胞计数可明显升高;

　　2.血生化检查

　　部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高;

　　3.病原学检查

　　特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒。

　　4.血清学检查

　　特异性EV71抗体检测阳性。以补体试验结合最为敏感，起病后10～20天可获得阳性结果。

　　5.脑脊液检查

　　外观清亮，压力增高，白细胞增多(危重病例多核细胞可多于单核细胞)，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。有中枢神经系统并发症时，脑脊液细胞数可增多，蛋白升高。

　　6.在临床诊断基础上

EV71核酸检测阳性、分离出EV71病毒或EV71IgM抗体检测阳性，EV71IgG抗体4倍以上增高或由阴性转为阳性，可确诊。

　　二、物理学检查

　　1.胸片

　　可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影;

　　2.心电图

　　无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变;

　　3.磁共振

　　以脑干、脊髓灰质损害为主。

　　4.脑电图

　　部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘(尖)慢波。