癫痫伴发的精神障碍

　　一、症状

　　1.发作前精神障碍

　　主要指癫痫发作的先兆和前驱症状。

　　⑴先兆

是指癫痫在强直-阵挛发作前数秒或数分钟出现，对判定致痫灶的定位诊断有重要价值，先兆往往提示癫痫放电的起始部位，起源于优势半球语言中枢的发作可有失语;顶叶发作可有麻木、刺痛或冷热感;后枕叶的发作可有体像障碍，肢体沉重感或变大变小、分离感，偶有肢体收缩或幻肢等;枕叶发作可有视觉障碍，颞叶发作可有多种复杂的先兆，以上腹部不适最常见，典型的表现是胃部不适甚至疼痛，可有植物神经功能改变症状，感知障碍症状，还可为情感和认知症状。边缘颞叶的发作典型先兆是幻嗅、幻味，可伴咂嘴、咀嚼、吞咽动作。

　　⑵前驱症状

是指发作前数天至数小时出现的精神异常表现，主要表现易激惹、紧张、烦躁不安、情绪抑郁、常挑剔或抱怨他人等，这些症状的出现常预示会即将癫痫发作。

　　2.发作时精神障碍

　　主要是指精神运动性发作。有人认为其发作为颞叶病变引起，又称颞叶癫痫。包括：

　　⑴癫痫自动症

为癫痫发作时或发作后出现的一种意识模糊状态，其间病人能进行简单的或复杂的动作和行为，但意识不到自己的所作所为。自动症发作前常有先兆，如头晕、流涎、咀嚼动作、躯体感觉异常和陌生感等。自动症的行为表现多样，有的表现为表情呆滞，有刻板动作或摸索动作如不停地咂嘴，及拉扯某一物体等简单动作，较复杂的行为可有在房内踱步、搬移物品等，甚至能从事原来已经习惯了的复杂技术性工作。自动症持续数秒至数分钟，偶尔可达一小时以上，每次症状相似，事后患者对这段时间发生的事情完全遗忘。自动症主要与颞叶自发性电活动有关，有时额叶、扣带回皮质等处放电也可产生自动症。

　　⑵神游症

比自动症少见，历时可达数小时、数天甚至数周。意识障碍程度较轻，异常行为较为复杂，对周围环境有一定的感知能力，亦能做出相应的反应。表现为无目的地漫游，病人可出远门，亦能从事协调的活动，如购物、简单交谈。发作后遗忘或回忆困难。

　　⑶朦胧状态

发作突然，通常持续1至数小时，有时可长达1周以上。患者表现为意识障碍，伴有情感和感知觉障碍，如恐怖、愤怒等，也可表现为情感淡漠，思维及动作迟缓等。

　　⑷特殊感觉性发作

指幻觉和错觉，嗅幻觉常是闻及难以形容的不愉快的臭味;味幻觉者尝物为苦味;视幻觉者眼前有可有简单的闪光也可有复杂的录像，亦可有视物变大、变小等;听幻觉着可听到噪音、语声或音乐声。

　　⑸内脏感觉性发作，

最常见者为腹气或胸气上升感，也可有心悸、腹痛、肠鸣等。

　　⑹记忆障碍性发作，

常见为似曾相识感、陌生感或环境失真感等。

　　⑺思维障碍发作，如强迫思维等。

　　⑻情感障碍发作，

发作时感到恐惧、愤怒、抑郁等。

　　3.发作后精神障碍

　　癫痫发作后常呈现意识模糊，定向障碍，反应迟钝，也可有生动幻觉及各种自动症;也有出现情感爆发，如惊恐、易怒以及躁动狂暴行为，一般持续数分钟到数小时不等。

　　4.发作间期精神障碍

　　是指在癫痫病程中发作间歇期出现的一组精神障碍.发生于癫痫间歇期的精神障碍可能是由于社会心理因素、异常脑电活动及癫痫发作导致的脑损伤的结果。复杂部分性发作(颞叶癫痫)病人中，精神障碍的发生率高。比较常见的间歇期精神障碍是人格改变，精神分裂样症状群和情感障碍。

　　⑴癫痫性人格改变

是多因素综合作用的结果，一般认为与社会心理因素的影响、脑器质性损害、癫痫发作类型和长期使用抗癫痫药物以及病前人格特征等因素有关。表现为固执、自我中心、纠缠、思维粘滞、病理性赘述、好争论和脾气暴躁。情绪爆发时兴奋、冲动好斗、自伤伤人，而不能自制。有的可出现多种人格障碍及反社会行为。人格改变多见于颞叶癫痫病人。约50%颞叶癫痫病人可出现严重的人格障碍。左颞叶病灶较右颞叶病灶更易出现人格障碍和攻击行为。

　　⑵急性精神分裂样精神病

又称短暂性精神分裂样发作。临床症状以紧张不安、不合作、精神运动性兴奋、幻觉、妄想多见，定向力一般正常。精神症状可持续数天或数周，这一期间癫痫发作大多停止。大部分病人精神症状缓解后能回忆发病时的情况，少部分表现有遗忘。

　　⑶慢性精神分裂样精神病

部分癫痫患者反复多年发作后，在意识清晰情况下出现联想障碍、强制性思维、被害妄想和幻听等类似偏执型精神分裂症的症状，称为慢性癫痫性分裂样精神病(chronic epileptic schzophteniform psychosis)。此时，患者的癫痫发作已减少或停止，精神症状可持续数月或数年之久。有认为可能与长期服用抗癫痫药物所致叶酸代谢障碍有关。

　　⑷癫痫性情感障碍

　　①病理性心境恶劣。

为周期性的情绪改变，如急躁、苦闷、紧张不安、敌意、易激惹或出现攻击行为。严重发作时酷似情感性精神障碍，但缺乏躁狂症的喜悦感和感染力，亦无联想增快、思维奔逸等症状。

　　②躁狂抑郁样精神障碍。

癫痫伴发躁狂状态很少见，伴发抑郁较常见，双相情感障碍多见于右侧颞叶癫痫，电休克治疗效果好或在一次大发作后终止。抑郁的产生与社会心理因素及异常电活动都有关系。癫痫病人伴抑郁的自杀率明显比普通人高，自杀的风险率约为正常人的5倍，其中以颞叶癫痫居多。

　　⑸癫痫性痴呆

　　少数癫痫病人可出现明显的智能减退。多见于继发于脑损害的癫痫、颞叶癫痫及病程长的严重癫痫病人。在不同的癫痫类型中以频发性大发作者的智能损害最为严重，其痴呆发生率和精神残废率最高。

　　⑹癫痫性神经症样综合征

　　最常见为

　　诊断抑郁和焦虑状态，以及癔症样反应。

　　二、诊断

　　CCMD-3(《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》)器质性精神障碍诊断标准：

　　一】症状标准

　　1、有躯体、神经系统及实验室检查证据;

　　2、有脑病、脑损伤，

或可引起功能障碍的躯体疾病，并致少有下列1项：

　　(1)智能损害综合征，

　　(2)遗忘综合征，

　　(3)人格改变，

　　(4)意识障碍，

　　(5)精神病性症状(如幻觉、妄想、紧张综合征等)，

　　(6)情感障碍综合征(如躁狂综合征、抑郁综合征等)，

　　(7)解离(转换)综合征，

　　(8)神经症样综合征(如焦虑综合征、情感脆弱综合征等)。

　　二】严重标准

　　日常生活或社会功能受损。

　　三】病程标准

　　精神障碍的发生、发展，以及病程与原发器质性疾病相关。

　　四】排除标准

　　缺乏精神障碍由其他原因(如精神活性物质)引起的足够证据。

　　CCMD3癫痫所致精神障碍的诊断标准：

　　五】症状标准

　　1、符合器质性精神障碍的诊断标准，

　　2、在原发性癫痫的证据，

　　3、精神障碍的发生及其病程与癫痫相关。

　　六】严重标准 社会功能受损。

　　七】病程标准

分发作性和持续性两类病程。前者有突然性、短暂性，及反复发作的特点，后者(如分裂症样障碍、人格改变，或智能损害等)为迁延必病程。

　　八】排除标准

　　1、排除感染或中毒所致精神障碍，需注意它们可产生继发性癫痫。

　　2、排除癔症、睡行症、精神分裂症、情感性精神障碍。

　　癫痫病人并发精神抑郁的原因

　　癫痫患者不仅忍受躯体痛苦，而且忍受精神折磨。本文通过对门诊癫痫患者的调查，发现有25%的人存有抑郁症状。造成或影响癫痫病人并发精神抑郁的原因很多。

　　(1)对癫痫病认识片面，

缺乏有关的知识。认为是不治之症，需长期服药，癫痫病人由于疾病多年缠绵，经久不愈，对治疗失去信心，对生活失去乐趣，认为癫痫发作时的症状难堪，觉的是见不得人的事，低人一等;

　　(2)就业及找对象困难。

家庭不和睦、人际关系紧张;

　　(3)经济负担太重。

患者为求根治，四处求医，尝试多种办法，给家庭带来严重的经济负担;

　　(4)对心理治疗重视不够。

医生对癫痫患者只注重药物的治疗作用，忽视了社会心理因素给本病带来的不良影响;

　　(5)个人心理素质。

一般性格内向，心胸不开阔的病人多并发。

　　癫痫病人并发精神抑郁的防治

　　(1)纠正错误认知，

加强心理疏导。癫痫是可以控制的疾病，不是不治之症。由于癫痫发作后会引起头痛、头晕、心悸、气促、手抖及乏力等症状，从而产生自卑、情绪不稳定及不愿与人交往等精神抑郁症状，所以，癫痫病人不仅要与躯体疾病作斗争，还要承受来自社会的压力以及职业活动带来的不便。医生应主动地接触病人，细心观察其爱好，从感兴趣的地方谈起;要指导家属培养良好的家庭气氛，动员家人与朋友多陪伴，多关心，给予情感支持;介绍治疗效果好的病人与其谈心，互相交谈治病养生的经验，由于共同的经历使他们容易透露心声;在病情得到控制后，帮助患者正确认识疾病，根据患者的文化层次，采取相应的方式向病人讲解疾病的发生、发展和转归，消除患者因对疾病知识的缺乏而引起的焦虑、恐慌等心理从而缩短心理上与健康人之间的距离，增强战胜疾病的信心;

　　(2)加强药物知识教育，

减轻病人经济负担。应用抗癫痫药物是控制癫痫发作的主要手段之一，药物的应用，又会出现不良反应，为了减少药物的不良反应，治疗时尽量单一用药。告诉病人遵嘱服药是减少癫痫发作、提高生活质量的关键。告诉病人正规服药，既能有效控制癫痫，又能减少药物用量，从而减轻经济负担;

　　(3)加强社会的理解和支持。

癫痫病人并发精神抑郁的防治除了医生和患者做好工作外，还需要社会的理解、关心和支持，减少社会对患者的歧视，尽可能地给他们安置一份合适的工作，解决生活基本需求。譬如：易发作的癫痫患者不宜做远距离的旅游、驾驶、高空作用以及强烈刺激、劳累等工作外，但可以从事力所能及的工作。

　　癫痫伴发的精神障碍鉴别

　　1、晕厥，

因全脑短暂缺血引起的意识丧失和跌倒，起病和恢复都较缓慢，大多有一定的器质性原因，一开始可能有头昏、眼前发黑、恶心或冷汗等症状。清醒后常有肢体发冷、乏力等。

　　2.癔症发作，

常有一定的情绪因素，常有他人在场，有夸张色彩，哭叫，挥臂踢腿，逐渐跌倒而不致伤，脸色正常，无咬舌、血沫，发作时间较长，经抚慰或暗示后好转，能回忆发作经过。

　　3.偏头痛，

可在偏头痛病人出现的视觉先兆、偏侧感觉异常或失语需与部分性发作相鉴别。偏头痛的神经症状发展更为缓慢，常历时几分钟以上。

　癫痫伴发的精神障碍检查

　除详细收集病史外，躯体和神经系统与脑电图检查十分重要，必要时可做脑部CT、MRI及SPECT等检查。气脑造影或CT、MRI检查发现弥散性脑萎缩。