皮肤淋巴肉芽肿病

　　一、症状

　　患者常诉浅表淋巴结或淋巴结群特别是在颈部呈无痛性进行性肿大，伴乏力、食欲不振、消瘦、不规则低热、盗汗和瘙痒。晚期可累及任何器官。因颈和腋部淋巴结肿大，可压迫臂神经丛而引起咳嗽、呼吸困难、上腔静脉综合征、言语困难等症状。脾脏受累可引起腹部不适、消化不良、恶心、呕吐和因脾功能亢进所产生症状。累及骨骼者可引起骨折、突眼、脊髓受压和瘫痪。中枢神经系统受累可致偏瘫、周围神经病变和疼痛。胃肠道受累可引起溃疡、疼痛、出血、梗阻和吸收不良综合征。累及肝脏可引起黄疸和肝性昏迷。泌尿生殖系统受累可引起尿毒症。患者因细胞免疫低下，易招致病毒、细菌和念珠菌感染。

　　二、诊断

　　皮肤损害可分为特异性和非特异性。

　　1.特异性损害 据Benninghoff等统计，见于5%～10%患者。原发性少见。大多来源于血源播散，常见于有广泛淋巴结病变的晚期患者;若由相应淋巴结逆行传播，可见于早期。原发性损害可先于其他症状，包括淋巴结肿大在数个月或5～10年出现，预后较佳，患者可存活10～20年。发生继发性损害的患者常于数个月内死亡。损害好发于头皮、颈部和躯干上半部，可表现为丘疹、结节、斑块、红皮病或湿疹样，偶或皮下结节。溃疡可在结节或斑块的基础上发生，或因淋巴结或骨骼等病变波及皮肤所致。

　　2.非特异性损害 较常见，常表现为表皮剥蚀、红斑、苔藓样变、痒疹样或红皮病等。其他如皮肤苍白、荨麻疹、多形红斑、结节红斑、毛发红糠疹、类天疱疮、鱼鳞病、皮肌炎、皮肤异色病样等损害也可发生。有时还可表现紫癜、大疱、淋巴水肿、秃发、掌(跖)角化以及静脉炎和色素沉着等。由于细胞免疫功能低下，至少约15%患者发生带状疱疹。

　　大多数霍奇金病通常起源于淋巴结，从淋巴结或经淋巴管逆行扩展至皮肤或直接扩展至皮肤。皮肤损害呈丘疹或结节，伴发溃疡或不伴发。晚期病例可发生皮肤粟粒状播散。霍奇金病患者常见非特异性皮肤损害，泛发性严重瘙痒可发生于本病其他症状出现数月数年前或本病已明确诊断之后。可因搔抓而发生继发性结节性痒疹和色素沉着。其他皮肤表现如获得性鱼鳞病，剥脱性皮炎和泛发性严重的带状疱疹。

　　非特异性皮肤损害不论在临床或组织病理上均无特殊性。特异性皮肤损害的临床形态无特殊性，主要靠组织病理检查明确诊断。

　　一、发病原因

　　本病病因尚不清楚。有下列一些看法：

　　1.病毒感染 与患者密切接触的人发病率高，Lerine等提出患者血清中EB病毒抗体效价增高，认为与EB病毒感染有关，但尚无确切证据：

　　2.射线影响 原子弹爆炸区居民的发病率较其他区居民高4倍;

　　3.可能与其他型ML、多发性特发性出血性肉瘤或白血病有关;

　　4.细胞免疫缺陷 根据患者血中T淋巴细胞减少、细胞免疫低下、正常迟发型变态反应消失、对同种异体移植排斥缓慢、早期病变常从淋巴结T区开始发生，认为与T细胞免疫监视功能缺陷而导致“网状细胞”异常瘤性增生。

　　二、发病机制

　　发病机制还不清楚。由于对R-S细胞的起源尚有争论，有待进一步探讨。对R-S细胞的起源，有认为来自T淋巴细胞、B淋巴细胞、组织细胞或交指状网状细胞或树突状网状细胞等看法。目前大多倾向于来自网状细胞，但尚未证实。

　　皮肤淋巴肉芽肿病发生的机制非常复杂，感染只是其中一个外在因素，目前也没有发现淋巴瘤有传染的倾向性和群发性。因此，作为淋巴瘤患者的亲属，淋巴瘤的发病风险并不会明显高于普通人群。注意预防感染是关键。减少环境污染、保持良好的生活习惯、对机体的某些慢性炎症性疾病及时治疗、改善机体的免疫功能，不仅可能减少淋巴瘤的发病率，也是减少其他恶性肿瘤发病率的共同原则。

　　1.淋巴瘤样丘疹病 呈良性经过，皮损为泛发性复发性丘疹或丘疹坏死性自愈性发疹。组织学上呈楔形，亲表皮性浸润和大的非典型性(RS样)细胞。免疫组化表型通常CD30 ，CD15-和CD45R ，大多数病例表达T细胞抗原。

　　2.蕈样霉菌病 霍奇金病无表皮内单个或多数聚集的淋巴细胞。

　　3.间变性大细胞(CD30 )T细胞淋巴瘤 呈密集成片的大的母细胞，偶见RS细胞。大的母细胞CD30 ，CD15-，常显示异常的T细胞表型。

　　1.血象 白细胞正常或明显增加，中性粒细胞增加，淋巴细胞相对减少。约1/5患者嗜酸粒细胞增加。单核细胞稍增加。早期常无贫血，晚期则有明显贫血，大多为髓性，偶或为溶血性并伴抗人球蛋白试验阳性。

　　2.骨髓象 中幼粒细胞和巨核细胞常增加，浆细胞和嗜酸粒细胞也可能增加。

　　3.其他 血沉稍增快，基础代谢率常增加(10%～20%)。肝功能异常，血清碱性磷酸酶增高，血浆白蛋白减少，球蛋白增加。

　　组织病理：本病的特点为瘤细胞成分复杂，伴有各种炎症细胞和毛细血管增生，常形成肉芽肿，偶见坏死，晚期可发生纤维化。R-S细胞有诊断价值。

　　典型R-S细胞的体积较大，直径为15～45μm，胞界清楚，胞浆较丰富，半透明，淡嗜双色，有两个以上的胞核或一个分叶核。胞核也较大，直径为8～20μm;核内染色质呈粗块状，常凝集于核膜处，分布不均匀，有明显间隙。核仁很大，形似包涵体，大多呈圆形，嗜酸性或嗜双色，绕以无染色质颗粒的透明环。双核R-S细胞的胞核大小，形态相同，并紧贴在一起，形如镜影，又称镜影细胞。巨核或多核R-S细胞的胞核巨大、扭曲、重叠、分叶或多核。R-S细胞胞浆内因RNA合成紊乱致RNA聚积，强嗜Pyronine性，故可用甲基绿、Pyronine染色，便于寻找R-S细胞。这种细胞质对酸性磷酸酶和非特异性酯酶呈弥漫性弱阳性反应。大部分R-S细胞膜具I a抗原，胞浆内免疫球蛋白阳性。电镜观察R-S细胞缺乏制造免疫球蛋白的粗面内质网，故其中的免疫球蛋白系来源于组织液。本病的组织象可分为不同类型(表1)。

　　特异性皮肤损害中常见者为淋巴细胞消减型或混合型。非特异性皮肤损害仅显示慢性炎症。真皮内可见结节性或弥漫性浸润，并伸向皮下脂肪层。表皮通常不受累。常见霍奇金细胞，但典型R-S细胞仅见于50%的病例。浸润背景含淋巴细胞、组织细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞和中性粒细胞。霍奇金细胞和R-S细胞并非霍奇金病的独特表现，这些细胞亦见于淋巴瘤样丘疹病，间变性大细胞淋巴瘤等其他疾病。

　　免疫组化：霍奇金细胞和R-S细胞CD30(BerH2)常阳性，CD45R(LCA)阴性;CD15(LeuM1)常为阳性，但也可阴性。