抗利尿激素分泌异常综合征

　　 一、症状

　　SIADH的临床表现包括两方面：

　　1.SIADH本身的表现，主要以低钠血症(hyponatremia)为特征。

　　2.引起SIADH的原发病的表现。

　　SIADH的低钠血症主要因肾脏对游离水保留过多以及水的摄入过多所致，因此属稀释性低钠血症。病人体内的水分增多，常有中度体液容量扩张。病人的体重可增加5%～10%。病人一般没有水肿，这与尿钠排出较多有关。

　　低钠血症可使细胞外液渗透压下降，从而引起脑细胞水肿，产生相应的神经系统症状。病人的临床表现与血清钠浓度密切相关，轻症者可无症状。当血清钠浓度低于120mmol/L时，病人可出现厌食、恶心、呕吐、软弱无力、肌肉痉挛、嗜睡，严重者可有精神异常、惊厥、昏睡乃至昏迷，如未及时正确地处理，可导致死亡。SIADH的表现还与低钠血症形成的速度有关，急性低钠血症即使程度不重也易于产生症状，而慢性低钠血症则不易产生症状。

　　多数SIADH由癌肿引起，病人常有癌肿的相应表现。有些SIADH由肺部疾病或脑部疾病引起，病人则有相应的临床表现。少数SIADH由药物引起，则病人有使用该种药物的病史以及相应的原始疾病的表现。

　　 二、诊断

　　1.经典的诊断标准由报道首例SIAVP的Schwartz和Bartter提出，包括：①低钠血症，血钠血浆渗透压;③尿钠 L;②血浆渗透压降低伴尿渗透压升高，血浆渗透压<280mOsm>20mmol/d;④临床上无脱水、水肿;⑤心脏、肾脏、肝脏、肾上腺、甲状腺功能正常。

　　2.此外，张天锡(1991)提出了SIAVP的诊断标准，包括：①血钠<130mmol/L(正常135～l45mmol/L);②血浆渗透压<270mOsm/kgH2O(正常270～290mOsm/kgH2O;③尿钠>80mmol/d(正常<20 mmol/d);④尿渗透压升高，尿渗透压/血渗透压>1(正常<1);⑤严格限制水摄入后，症状减轻;⑥无水肿，心、肝、肾功能正常;⑦血浆AVP升高，大于1.5pg/ml(血浆渗透压<280mOsm/kgH2O时，血浆AVP值<0.5～l.5pg/ml)。

　　一、发病原因

　　肿瘤（25%）

　　很多恶性肿瘤可以产生ADH，从而引起SIADH。肺燕麦细胞癌是最常见的引起SIADH的恶性肿瘤(有资料显示，约80%的SIADH由肺燕麦细胞癌引起)其他如胰腺癌、前列腺癌、胸腺瘤、淋巴瘤等也可引起SIADH一般来说，

　　在SIADH出现时原发肿瘤的表现已很明显。但有时SIADH可为肿瘤的首发表现，即SIADH出现时肿瘤的原发灶尚不清楚。对绝大多数肿瘤性SIADH来说，其根本原因是肿瘤组织产生过多的ADH释放到血液中。但也有研究显示，有时在切除的肿瘤组织中检测不到ADH，说明部分肿瘤性SIADH并非因肿瘤产生的ADH而引起，这类SIADH从本质上说属于异位内分泌综合征。这类SIADH的形成机制可能为：①肿瘤组织产生一些ADH样物质，它们具有ADH的活性但与ADH无免疫交叉性;②肿瘤组织产生某些介质刺激垂体ADH的分泌;③肿瘤通过某种机制使中枢ADH释放的渗透调定点下降，使得正常的(甚至低于正常的)细胞外液渗透压也引起ADH释放。

　　药物因素（20%）

　　药物是引起SIADH的另一重要原因不同药物引起SIADH的机制也不相同：升压素及其类似物通过直接的效应引起SIADH;氯贝丁酯、长春新碱、环磷酰胺、三环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂主要通过促进ADH的分泌发挥作用;氯磺丙脲和卡马西平不仅促进ADH的分泌，同时也增强肾脏对ADH的反应。

　　肺部疾病（20%）

　　不少肺部疾病可引起SIADH，如急性呼吸衰竭(特别是有明显的低氧血症和高碳酸血症者)、肺炎、肺结核、机械通气等。肺部疾病引起SIADH的详细机制尚不清楚。有人通过生物检测法在结核性肺组织中发现ADH样活性，说明在某些情况下肺组织可产生ADH或ADH样物质。

　　手术因素（15%）

　　各种手术均可引起SIADH，往往出现于术后的3～5天，机制未明。在此期间，如给予低张液体(如右旋糖酐)可引起低钠血症，给予等张液体(如生理盐水)则不产生低钠血症。

　　神经-精神疾患（15%）

　　很多神经-精神疾患都可引起SIADH，如卒中创伤、感染、肿瘤躁狂症等。上述疾病引起SIADH的机制尚不很清楚，推测可能系影响下丘脑功能而使得ADH的分泌不受正常机制的调控。合并有精神性烦渴的精神疾病由于病人有强迫性饮水，使体液稀释，更易引起SIADH。

　　二、发病机制

　　从理论上说，ADH可增加肾集合管对水的通透性，使肾脏对游离水的清除减少，于是水被保留在体内，造成体液低渗、血钠浓度降低。那么，ADH过多是否足以引起以低钠血症为主要特征的SIADH呢？早在1953年(当时还没有SIADH的报道)，Lear等人就对此进行了研究。他们向正常人注射长效神经垂体提取物，结果发现，如受试者饮水较少，则体重、血钠浓度及尿量并无变化;如受试者大量饮水，则导致体重增加、血钠浓度进行性下降，但并不出现水肿。一旦停止注射ADH制剂，即使受试者继续大量饮水，上述异常亦迅速纠正。这说明仅有ADH产生增加尚不足以引起SIADH，ADH产生增加同时摄入过量的低张液体才导致SIADH。

　　在上述实验中，受试者的饮水量是预先设定的。如果受试者的饮水量由其意愿决定，那么结果如何呢？Kovacs和Robertson等人对此作了进一步的研究，他们给予健康志愿者足量的DDAVP而不限制其饮水(受试者可自由饮水)。结果显示，在DDAVP的作用下受试者尿渗透压增加、尿量降低，同时体重轻度增加、血钠浓度轻度降低。但是，受试者的饮水量也不断减少，数天后与水的排泄量保持平衡。此后，受试者体重不再增加，血钠浓度不再下降。目前，对水摄入减少的机制尚不很清楚，推测可能与DDAVP使机体出现轻度水过多(overhydration)有关。水过多不仅使机体不思饮水(甚至厌水)，而且对其他液体也有厌恶感。在上述实验中，给予受试者DDAVP达14天之久，也没有出现低钠血症。这一实验进一步说明，当ADH过多时，虽然肾脏对水的排泄减少，但水的摄入也减少，因此仍然难以形成低钠血症。但如果因某种原因病人饮水过多，或者补给低张液体过多，则可形成低钠血症。低钠血症可使细胞外液渗透压下降，从而引起脑细胞水肿，产生相应的神经系统症状。

　　ADH过多可通过肾的潴水作用而引起细胞外液容量增加，于是醛固酮分泌减少，肾脏的潴钠能力随之减弱，尿钠排出遂增加，这是形成低钠血症的另一机制。细胞外液容量的增加还引起心房利钠肽分泌增加，使得尿钠排出增多，进一步加重低钠血症和体液的低渗。SIADH一般不出现水肿，乃因心房利钠肽分泌增加使得尿钠排出增多，水分不致在体内潴留过多。由于过多ADH的持续作用，虽然细胞外液已处于低渗状态，但尿液仍被不适当地浓缩，故尿渗透压大于血液渗透压。

抗利尿激素分泌异常综合征预防

　　1.限制水分摄入，以防SIADH复发。

　　2.儿童不宜用地美环素(去甲金霉素)，因其影响骨骼发育，可诱发氮质血症，应定期复查肾功能。

抗利尿激素分泌异常综合征鉴别

　　低钠血症与低渗透压血症的病因多种多样，低钠血症又可分为“真性”低钠血症和“假性”低钠血症，所谓“假性”低钠血症，是指高脂血症与高血浆蛋白血症时，血浆中含水部分减少，而血钠实际上仅存在于血浆中含水部分，因而所测得血钠浓度下降，形成“假性”低钠血症，可见于高脂血症、多发性骨髓瘤、干燥综合征、巨球蛋白血症或部分糖尿病患者存在高血糖、高甘油三酯血症或口服降糖治疗时。“真性”低钠血症的病因除了SIAVP外，还存在下列原因：

　 　1.胃肠道消化液的丧失

这是临床上最常见的低钠血症原因。各种消化液中钠离子浓度，除胃液略低外，均与血浆钠离子浓度相近，腹泻、呕吐及胃肠、胆道、胰腺造瘘或胃肠减压吸引都可失去大量消化液而致低钠血症。

　　2.大量出汗

汗液中氯化钠含量约0.25%，含钠量与出汗的“量”有关。在显性出汗时，汗液中含钠量可增高到接近血浆中钠浓度。高热病人或在高温区劳动作业大量出汗时，如仅补充水分而不补充电解质，都可发生以缺钠为主的失水。

　　3.肾性失钠

肾功能衰竭时尿钠排泄可以增多，加以此时肾脏对低钠时的主动潴钠反应消失，当尿毒症引起呕吐、腹泻而致机体缺钠时，由于肾小管对醛固酮不起反应，尿中继续排钠，而致低钠血症。失盐性肾病、醛固酮减少症、Fanconi综合征、远端肾小管性酸中毒、甲状旁腺机能亢进症、Bartter综合征等均可导致肾小管重吸收钠减少，尿排钠增多而致低钠血症。此时，多有相应肾脏病史可资鉴别。

　　4.甲状腺功能低下

甲低时由于AVP释放过多或肾脏不能排出稀释尿而引起低钠血症。但本病常有低代谢症状如怕冷、嗜睡、腹胀、便秘、脉缓、体重增加，有典型的黏液性水肿，血清T3、T4降低，TSH升高，可资鉴别。

　　5.肾上腺皮质功能减退、肾小管病变

常伴有效循环血容量减少、低渗透压血症、低血压、低渗性脱水以及氮质血症，易于鉴别。

　　6.慢性充血性心力衰竭、肝硬化腹水、肾病综合征

多有明显水肿、腹水、尿钠降低，此时水潴留多于钠潴留，出现稀释性低钠血症，呈钠正平衡，血浆肾素活性增高，醛固酮亦增高。

　　7.糖尿病酮症酸中毒

血糖高、血浆渗透压高时可出现低钠血症，高血糖时血钠低可能是由于细胞外液高渗，使细胞内水移向细胞外以致血钠被稀释，且此时肾小管滤液中含糖多，渗透压高，肾小管对钠的重吸收受抑，尿中排钠增多。此时有糖尿病史及血、尿酮阳性、血糖升高等特点可以鉴别。

　　8.腹水及大面积烧伤

腹水所含钠离子浓度与血浆相近，故大量放腹水特别是反复多次放腹水或1次放腹水过多，可致低钠血症，大面积烧伤使血浆外渗致失钠失水，但缺钠比缺水更明显，易于鉴别。

　　9.慢性病细胞综合征

见于久病虚弱者，如肺结核、肺癌、肝硬化晚期、营养不良及年老体弱者，长期营养不良、恶病质使细胞内有机物质丧失，细胞外钠离子进入细胞内;或者患者渗透压阈值重调，导致低钠血症。

　　10.精神性烦渴

患者由于饮水过多可引起低钠血症，血浆渗透压可降低，但尿渗透压明显降低，易与SIADH鉴别。

　　此外，SIADH的症状有时与其原发疾病的症状相近或相同，易于混淆，如中枢神经系统疾病病情加重时也可有SIADH所伴的神经精神症状，抑郁症时的抑郁症状易与抗抑郁剂如氟西汀等所致的SIADH病情混淆。此时多依赖定期的血钠、血浆渗透压、尿钠排泄量等实验室检查来鉴别。

抗利尿激素分泌异常综合征检查

　　1.实验室检查 主要有如下发现

　　(1)血清钠一般低于130mmol/L。

　　(2)血浆渗透压<270mOsm/kgH2O。

　　(3)尿渗透压不适当地升高，在血浆渗透压下降时尿渗透压大于血渗透压。

　　(4)尿钠排泄增加>20mmol/L。

　　(5)二氧化碳结合力正常或稍偏低，血清氯化物偏低。

　　(6)血清尿素氮、肌酐、尿酸、白蛋白常降低。

　　(7)血浆和尿中AVP水平升高，血浆AVP大于1.5pg/ml(血渗透压<280mOsm/kgH2O时，血浆AVP值<0.5～1.5pg/ml)。

　　(8)甲状腺、肝脏、肾脏、心脏和肾上腺皮质功能均正常。

　　2.水负荷试验

　　(1)原理：

在高渗尿的情况下，可采用水负荷试验予以鉴别，正常人水负荷可以抑制神经垂体AVP释放。一般当血钠>125mmol/L时才可做此试验，否则有诱发水中毒的危险。当血钠低于125mmol/L时，可先限水使血钠上升后再做。

　　(2)方法在上午6时患者排空膀胱，至7：

30留第1次尿标本，测定尿量及尿渗透压，同时给水1L(或20ml/kg)。在10～20min内饮完，平卧5h，在8：30、9：30、10：30、11：30各留尿1次，共5次。在排尿间隔期即7：00、8：00、9：00、10：00、11：00各抽血作血浆渗透压检查。

　　(3)结果判断：

正常人水负荷时均有利尿作用，于5h内有80%水排出，尿渗透压降低至100mOsm/kgH2O(比重为1.003左右)，比血浆渗透压低。而本病患者尿量少于摄入水量40%，且不能排泄低渗尿，尿渗透压>血浆渗透压，偶尔SIAVP患者在严格限钠后尿渗透压可低于血浆渗透压，但尿渗透压仍不能降低到理想程度(仍大于100mOsm/kgH2O)。

　　3.酒精与苯妥英钠抑制试验

缓慢静脉注射95%酒精50ml或苯妥英钠0.25g，注射前、注射后测血浆AVP。正常人及下丘脑调节功能紊乱所致的SIAVP，注射后AVP下降。肿瘤所致SIAVP患者AVP不下降。改进的酒精抑制试验是在水负荷试验中早晨空腹排尿后，30min内饮完3%的乙醇每公斤体重20ml，如水负荷试验中出现的水利尿不全可被酒精试验所改善，则说明AVP过多分泌是神经垂体性的。

　　影像学检查：Papapostolou等发现，8例SIAVP患者经MRI检查发现7例(87.5%)神经垂体高密度信号消失，而对照组中23例非SIAVP患者20例(87.5%)有该信号存在。故认为MRI检查对于SIAVP的诊断有重要意义