胎儿宫内窘迫

　　一、症状

　　1.胎心变化，胎心出现异常改变是胎儿窘迫最早出现的症状，胎儿的正常心率为120～160次/分，160次以上或120次以下均属不正常，低于100次表示严重缺氧。窘迫时先是表现为胎心加快，而且心跳规则、有力，之后心跳开始变慢、变弱，节率也变的不规则。但应注意，当子宫收缩时，由于子宫-胎盘的血液循环暂时受到干扰会使胎心变慢，而当子宫收缩停止后，胎心很快就恢复正常，因此应以两次子宫收缩之间的胎心为准。

　　2.胎动异常，胎动是胎儿生命体征之一，可用以了解胎儿在宫内的安危，同时也是孕妇自我监护的好方法，可靠性达80%以上。正常情况下，胎动每小时不少于3～5次，12小时应不低于30次。如果临产后胎动突然急剧增加，变得频繁而强烈，则提示胎儿可能出现急性窘迫，大多是脐带受压、胎盘早剥等造成胎儿急性缺氧所致。若当天的胎动次数较以往减少30%甚至更多时，就是胎动减少。而胎动一旦消失，胎儿随时可能发生死亡，死亡时间大多在胎动消失后12~72小时。

　　3.羊水出现改变，羊水过少时，收缩的子宫壁可直接压迫胎儿、脐带，容易出现胎儿窘迫。临产后宫口开大时，如查检查发现前羊膜无张力，或者根本就没有前羊膜而胎膜紧贴胎头，或破膜后只有少量羊水流出，甚至没有羊水外流，都表示可能存在羊水过少的问题。

　　正常情况下，羊水为白色透明的液体，当胎儿缺氧时就会排出胎粪使羊水颜色改变，头位分娩时出现胎粪并伴有胎心异常，是胎儿窘迫的典型症状。胎粪污染羊水的程度可分为三度。一度污染时羊水呈淡绿色，稀薄。二度污染时，羊水呈绿色，较稠，可污染胎儿皮肤、粘膜及脐带，多为急性胎儿缺氧的表现。三度污染时，羊水中混有大量黄褐色胎便，质稠厚，量少，是胎儿窘迫明显的表现。

　　4.胎膜、胎盘、胎儿皮肤及指甲被染成黄褐色，提示胎儿缺氧已超过6小时，处于危急状态。

　　二、诊断

　　慢性胎儿窘迫

　　1、胎盘功能检查：测定24小时尿E3值并动态连续观察若急聚减少30%～40%，或于妊娠末期连续多次测定24小时尿E3值在10mg以下者，表示胎儿胎盘功能减退。

　　2、胎心监测：连续描述孕妇胎心率20～40分钟正常胎心率基线为120～160次/分。若胎动时胎心率加速不明显，基线变异率<3次/分提示存在胎儿窘迫。

　　3、胎动计数：妊娠近足月时胎动≤20次/24小时。计算方法可嘱孕妇早、中晚自行监测各1小时胎动次数，3次的胎动次数相加乘以4，即为接近12小时的胎动次数胎动减少是胎儿窘迫的一个重要指标，每日监测胎动可预知胎儿的安危。胎动消失后胎心在24小时内也会消失，故应注意这点以免贻误抢救时机。胎动过频则往往是胎动消失的前驱症状也应予以重视。

　　4、羊膜镜检查：见羊水混浊呈黄染至深褐色有助于胎儿窘迫诊断。

　　一、病因

　　1.母体因素

　　母体血液含氧量不足是重要原因，轻度缺氧时母体多无明显症状，但对胎儿则会有影响。导致胎儿缺氧的母体因素有：

　　(1)微小动脉供血不足：如高血压、慢性肾炎和妊高征等。

　　(2)红细胞携氧量不足：如重度贫血、心脏病心力衰竭和肺心病等。

　　(3)急性失血：如产前出血性疾病和创伤等。

　　(4)子宫胎盘血运受阻：急产或子宫不协调性收缩等：催产素使用不当，引起过强宫缩;产程延长，特别是第二产程延长;子宫过度膨胀，如羊水过多和多胎妊娠;胎膜早破，脐带可能受压等。

　　2.胎儿因素

　　(1)胎儿心血管系统功能障碍，如严重的先天性心血管疾病的颅内出血等。

　　(2)胎儿畸形。

　　3.脐带、胎盘因素

　　脐带和胎盘是母体与胎儿间氧及营养物质的输送传递通道，其功能障碍必然影响胎儿不能获得所需氧及营养物质。

　　(1)脐带血运受阻

　　(2)胎盘功能低下：如过期妊娠、胎盘发育障碍(过小或过大)、胎盘形状异常(膜状胎盘、轮廓胎盘等)和胎盘感染等。

　　4.高危妊娠的胎儿胎盘功能低下，产前尚未表现出明显的胎儿窘迫情况，但临产时宫缩应力可使胎儿表现有急性窘迫。

　　5.产间缺氧产前胎儿无缺氧的情况，由于以下原因造成胎儿缺氧发生：

　　①产程过长，产妇衰竭有脱水、低血压，使胎盘灌注不足，引起胎儿缺氧。

　　②自然宫缩过频、过强或催产素静脉点滴引起宫缩过频、过强甚至发生强直性收缩，使胎儿大部分时间处于供氧不足，甚至停止供氧的状况而发生胎儿窘迫。

　　1.预防：

　　应对孕妇进行产前教育，进入产程后重视解除产妇不必要的思想顾虑和恐惧心理，使孕妇了解分娩是生理过程，增强其对分娩的信心。分娩前鼓励多进食。

　　2，其他注意事项：

　　胎儿宫内窘迫是胎儿围产期死亡及新生儿神经系统后遗症的常见原因，占围产儿死亡原因的首位。长时间会导致大脑缺血缺氧综合征，引起一系列的神经精神症状，严重的影响到孩子身体及以后的生活。

　　一、鉴别

　　1.肺透明膜病：早产儿多见 一般情况差，呼吸困难与青紫呈进行性加重，病情重预后差，肺成熟度检查及胸部)X线检查均有特殊改变。

　　2.吸入性肺炎：多有窒息史及吸入史常为复苏后出现呼吸急促，临床症状重，X线呈支气管肺炎改变少有叶间和/或胸腔积液，病变消失 时间较长。

　　3.羊水吸入综合征：此病有窒息或呼吸窘迫史呼吸急促在复苏后发生，而新生儿湿肺则出生时正常，呼吸窘迫发生较晚X线检查亦有助于鉴别 。

　　4.脑性过度换气：此为脑水肿所致常见于足月儿伴窒息，气促，但肺部无体征预后与病因有关。

1.胎儿发育检查

　胎儿发育检查是检查对胎儿发育的情况进行判断的检查，通过各种检查方法检查胎儿是否畸胎，器官功能发育异常，遗传因素稳定等。

2.介入性宫内取材检查

宫内取材具有一定创伤性，可能导致胎儿丢失、羊膜腔感染等并发症，绒毛取材还可能导致胎儿肢体畸形。因此，检查应有明确的适应证，并在知情同意的基础上进行。

3.胎盘成熟度

胎盘成熟度是测量胎儿发育是否正常的标志。胎盘的成熟度共分四级：0级，1级，2级和3级。1级标志胎盘基本成熟;2级晚标志胎盘成熟;3级晚标志胎盘已衰老，由于钙化和纤维素沉着，使胎盘输布氧气及营养物质的能力降低，胎儿随时有危险。

4.羊膜镜检查

见羊水混浊呈黄染至深褐色，有助于胎儿窘迫诊断。