绝经后子宫颈癌

　　一、症状

　　早期宫颈癌可能无任何临床症状。然而，部分患者虽然已有白带增多和阴道出血等明显临床症状，但临床分期仍可能为早期病变。患者于病变早期出现临床症状是宫颈癌患者及时就诊的主要原因，也是宫颈癌治疗效果好的重要原因之一。宫颈癌的常见临床症状无明显特异性。

　 (1)白带增多：

80%～90%的宫颈癌患者有程度不同的白带增多症状。白带性状与一般炎症相似，随着肿瘤进展坏死脱落及继发感染，可出现恶臭的脓血性白带。

　　(2)阴道出血：

80%～85%患者出现阴道出血症状。可表现为接触性、月经期间期、绝经后或不规则阴道出血等。年轻妇女出现接触性阴道出血或绝经后出现阴道出血都是值得特别重视的临床症状。阴道出血的出血量与病变分期的早晚有关，也与肿瘤生长类型有关。巨大菜花状外生型肿瘤及溃疡空洞型肿瘤容易出现阴道大出血。

　　(3)其他症状：

肿瘤浸润进展可出现下腹疼痛，腰骶部疼痛，下腹及排便下坠感，便血，排便困难，尿频，血尿，下肢水肿等症状。晚期患者还会出现贫血，体重减轻等恶病质症状。

　　二、体征

　　妇科检查必不可少的检查方法。宫颈局部肿瘤肉眼观可表现为糜烂、菜花状、溃疡状或结节状新生物，宫颈原形消失。妇科检查除了解宫颈局部肿瘤的肉眼观类型及大小外，还应该检查肿瘤侵犯阴道及宫旁的范围，以明确临床分期。此外还要了解阴道扩张度、子宫、附件、直肠等情况。妇科检查时，注意避免窥阴器及手指触诊碰伤肿瘤组织而引起的大出血。体检时应注意腹股沟及锁骨上淋巴结有无肿大，肾区有无叩痛，下肢有无水肿等。

　　临床分期法：子宫颈癌临床分期目前采用的是FIGO(1995)最新修订的国际临床分期法。

　　分期注意事项：①0期包括上皮全层均有非典型细胞，但无间质浸润。②Ⅰa期应包括最小的间质浸润及可测量的微小癌;Ⅰa1及Ⅰa2均为显微镜下的诊断，非肉眼可见。③宫颈癌累及宫体不影响预后，故分期时不予考虑。④检查宫旁组织增厚并非一定是癌性浸润所致，可见于炎性增厚;只有宫旁组织结节性增厚、弹性差、硬韧未达盆壁者才能诊断为Ⅱb期，达盆壁者诊断为Ⅲb期。⑤癌性输尿管狭窄而产生的肾盂积水或肾无功能时，无论其他检查是否仅Ⅰ或Ⅱ期，均应定为Ⅲ期。⑥仅有膀胱泡样水肿者不能列为Ⅳ期而为Ⅲ期。必须膀胱冲洗液有恶性细胞或病理证实有膀胱黏膜下浸润，方可诊断为Ⅳ期。

　　三、诊断

　　宫颈癌在出现典型症状和体征后，一般已为浸润癌，诊断多无困难，活组织病理检查可确诊。早期宫颈癌往往无症状，体征也不明显，确诊常需依靠一些综合性的辅助检查方法。

　　一、发病原因

　　宫颈癌的病因至今未完全明了，其发病与一些高危因素有关。

　1.宫颈局部病变

早婚、早育、多产造成宫颈局部的创伤，宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈裂伤及宫颈癌前病变，是导致宫颈癌发病的内在因素。

　　2.性行为因素

宫颈癌在某种意义上可以说是一种感染性疾病，初次性交年龄低、有多个性伴侣、男性性伴侣有多个或有患宫颈癌的性伴侣、性生活频繁、性卫生不注意等，都可导致某些病毒如人乳头瘤病毒(HPV)、疱疹病毒Ⅱ型(HSV-Ⅱ)以及衣原体、细菌等进入生殖道，在宫颈糜烂面反复感染而诱发宫颈癌。患有阴茎癌、前列腺癌或前妻曾患宫颈癌的男子，其妻发生宫颈癌的危险性较其他妇女高数倍。

　　3.人乳头瘤病毒(HPV)感染

近年发现HPV感染是宫颈癌的主要危险因素。已被鉴定的同源HPV有70余种，其中有20余种存在于人生殖道，按其致癌危险性可分为3组。

　　(1)癌危险性很小或没有：

HPV6，11，42型。

　　(2)中度危险：

HPV31，33，35，51型，普遍存在于CINⅡ、Ⅲ级。

　　(3)高度危险：

HPV16，18，45，56型，多见于浸润癌。

　　4.其他原因

吸烟、免疫功能低下、经济状况、种族、地理环境等因素均与宫颈癌的发病有一定关系。

　　所以宫颈癌发病可能是多种因素综合引起的，而不是单纯某一种因素的作用。

　　二、发病机制

　 1.宫颈上皮内瘤变(CIN)

宫颈上皮是由宫颈阴道部鳞状上皮与宫颈管柱状上皮共同组成，两者交接部位在宫颈外口，称鳞-柱交界，是宫颈癌易发部位。绝经后妇女雌激素水平低落，鳞柱交界可向上移至宫颈管内，是其一个特点。移行带区表面被覆的柱状上皮逐渐被化生的鳞状上皮所替代。未成熟的化生鳞状上皮代谢活跃，在一些物质如精子、精液组蛋白，阴道毛滴虫、人乳头瘤病毒等的刺激下，可发生细胞分化不良，排列紊乱，细胞核异常，有丝分裂增加，形成宫颈上皮内瘤变。

　　宫颈上皮内瘤变是一组与浸润癌密切相关的癌前病变的统称，在1967年由Richart提出，现已被较多的国内外学者所接受，它包括宫颈轻、中、重度非典型增生和宫颈原位癌。

　　(1)宫颈非典型增生镜下特点：

①细胞核增大、深染，大小形态不一。②染色质增多，粗大。③核浆比例异常。④核分裂增多。⑤细胞极性紊乱至消失。

　　宫颈非典型增生可分为轻、中、重三度。①轻度非典型增生：异常增生的细胞仅限于上皮层的下1/3。②中度非典型增生：异常增生的细胞限于上皮层的下2/3。③重度非典型增生：异常增生的细胞占据上皮层的2/3以上或达全层。

　　(2)宫颈原位癌镜下特点：

癌细胞仅限于上皮内，基底膜完整，无间质浸润。①细胞排列紊乱、无极性。②细胞核大，核浆比例增大。③异型性大，染色深浅不一。④异常核分裂象多，在上皮各层均可发现。

　　(3)CIN分级：CIN可分3级：

　　CINⅠ级，相当于极轻度和轻度非典型增生。

　　CINⅡ级，相当于中度非典型增生。

　　CINⅢ级，相当于重度非典型增生和原位癌。

　　2.宫颈浸润癌

宫颈癌大多发生于鳞状上皮和柱状上皮交界的移行区，由于老年人移行区上移至宫颈管内，因此大多数老年人的癌位于宫颈管内。宫颈浸润癌的主要病理类型为鳞状细胞癌、腺癌和未分化癌。

　　(1)宫颈鳞癌：

最常见，约占70%左右。

　　①组织学形态：

根据分化程度分为3级。

　　A.鳞状细胞癌Ⅰ级(高分化鳞癌)，大细胞，有明显的角化珠形成，可见细胞桥，瘤细胞异型性较轻，核分裂较少。

　　B.鳞状细胞癌Ⅱ级(中分化鳞癌)，大细胞，有少量或无角化珠，细胞桥不明显，细胞异型性明显，核分裂较多见。

　　C.鳞状细胞癌Ⅲ级(低分化鳞癌)，大细胞或小细胞，无角化珠形成，无细胞桥，细胞异型性和核分裂多见。

　　②大体形态：

根据肿瘤的生长方式分4型。

　　A.糜烂型：肉眼看不到肿瘤，表面糜烂样。

　　B.结节型：肿瘤自宫颈外口向宫颈表面形成团块状结节，属外生性肿瘤。

　　C.菜花型：肿瘤生长像菜花样自宫颈向阴道内生长，属外生性肿瘤。

　　D.溃疡型：肿瘤自宫颈向宫腔内呈侵蚀性生长，形成溃疡和空洞，属内生性肿瘤。

　　(2)宫颈腺癌：

近年来有上升趋势，约占20%。包括有宫颈黏液性腺癌，子宫内膜样腺癌，透明细胞癌，宫颈浆液性乳头状腺癌，未分化腺癌，宫颈腺鳞癌等。腺癌较多发生在颈管内，肿瘤细胞具有腺上皮细胞特征，形成腺状结构，浸润间质。

　　宫颈腺癌来自宫颈管并浸润颈管壁，可有多种大体形态，可向内生长，颈管扩大使整个宫颈增大呈桶状宫颈，质硬而表面光滑或轻度糜烂;向外生长者可呈息肉状、结节状、乳头状或蕈样团状;近15%患者无肉眼可见病灶。

绝经后子宫颈癌预防

　　预防：宫颈癌治疗后应严密的定期随访。治疗结束后1个月行第1次随访，以后每隔2～3个月复查1次。治疗后第2 年每隔3～6个月复查1次，以后至少每年检查1次，随访时除临床检查外，还应作胸片、血常规、B超及细胞学检查等。

绝经后子宫颈癌鉴别

　　由于宫颈癌无特异性临床症状，因此应注意与感染性阴道炎、老年性阴道炎、宫颈糜烂、宫颈息肉、宫腔黏膜下肌瘤、宫颈黏膜下肌瘤、宫颈结核等良性病变相鉴别。这些病变都可表现为不规则阴道出血及宫颈糜烂或新生物，初步鉴别诊断的主要检查方法是宫颈脱落细胞学检查。而鉴别诊断的可靠方法是宫颈新生物活体组织病理学检查。阴道镜等辅助检查方法可以提高活检取材部位的准确性。

绝经后子宫颈癌检查

　1.肿瘤标志物检测

70%患者血清鳞状细胞癌抗原(SCC)和癌胚抗原(CEA)值升高，其水平与肿瘤大小及分期相关，动态测定其浓度可帮助监测病情。

　　2.阴道脱落细胞检查(宫颈刮片检查)

早期宫颈癌病人大多没有症状，临床检查时肉眼观察也很难辨认有无肿瘤存在。宫颈脱落细胞检查易于取材，是发现早期宫颈癌最有效的检查方法。凡已婚妇女，妇科检查或人群防癌普查时，应常规作此检查，作为筛查宫颈癌的方法。要注意在宫颈癌好发的鳞-柱上皮交界处取材，方能提高诊断的准确率。由于老年妇女鳞-柱上皮交界处向颈管内上移，故取材时除了宫颈阴道处刮取细胞外，要特别注意从宫颈管处取材。

　　细胞学检查的报告方式国内外大多采用巴氏五级分类法。Ⅰ级正常，Ⅱ级炎症引起，Ⅲ级可疑，Ⅳ级可疑阳性，Ⅴ级阳性。宫颈刮片细胞学检查为巴氏Ⅱ级以上时，应重复涂片或阴道镜检查，巴氏Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级者应在阴道镜或碘试验下行宫颈活组织检查。

　　近年来，国内外细胞学检查的技术有了新的进展。

　　(1)液基薄层细胞学或薄片制备细胞学检查(TCT)：

采用特制的塑料刮板和颈管刷分别收集宫颈外口和颈管的脱落细胞，将收集到的细胞洗入有细胞保存液的特制小瓶中，经程序化处理，将标本中的黏液、血液和炎性细胞分离，留下上皮细胞后过滤制成薄层涂片，在显微镜下检查，由于被检细胞集中，背景清晰，能更好地筛检异常细胞。

　　(2)计算机辅助细胞学检查技术(CCT)：

应用Auto Pap 300 QC系统或Pap Net系统进行筛查，是引进计算机阅片的方法，可提高诊断准确性，提高效率，减轻工作量。

　　(3)细胞学检查报告方式的改进：

长期以来，国内外大多沿用巴氏五级分类法作为细胞学检查的报告方式。随着细胞病理学的进展，逐渐感到巴氏分级法已不能适应疾病诊断的临床要求。1988年WHO提出应用描述性报告系统。同年美国病理学家提出了伯塞斯达系统报告方式(TBS)以逐渐取代巴氏5级分类法。该法主要强调涂片质量、描述性诊断及临床与细胞病理互相沟通。我国现已开始采用TBS。

　　TBS主要报告结果是：低度鳞状上皮内病变(LSIL)，高度鳞状上皮内病变(HSIL)，未明确诊断意义的不典型鳞状细胞(ASCUS)，未明确诊断意义的不典型腺细胞(AGCUS)。

　　3.碘试验

将浓度为2%的碘溶液涂在宫颈和阴道黏膜上，观察其着色情况。正常宫颈阴道部鳞状上皮含糖原丰富，易被碘液染成棕色，不染色处即为阳性，可帮助确定活检(biopsy)部位。

　　4.阴道镜检查

凡是阴道脱落细胞学检查巴氏Ⅱ级以上，临床有可疑症状和体征，如接触性出血、宫颈中度或重度糜烂，或糜烂久治不愈者都应进行阴道镜检查，观察宫颈表面有无异型上皮或早期癌变，目的是选择活检部位，提高诊断正确率。

　　5.宫颈和宫颈管活组织检查

是确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠和不可缺少的方法。取材应选择宫颈鳞-柱交界部3、6、9、12点处，取4点活检，或在阴道镜或碘试验观察到的可疑部位取材。取材要有一定深度，所取组织既要有上皮组织，又要有间质组织。应该注意，即使局部病变很像癌瘤，也要作宫颈活组织检查以确诊。因为有些良性病变如慢性宫颈炎，宫颈结核等外观很像肿瘤，仅凭肉眼很难鉴别，须由活体组织检查来确诊。如果宫颈表面未见肿瘤，宫颈刮片Ⅲ级或Ⅲ级以上，则需用小刮匙刮取宫颈管内组织送病理。

　　6.宫颈锥切术

当宫颈刮片多次检查为阳性，而宫颈活检为阴性;或活检为原位癌，但不能排除浸润癌时可行宫颈锥切术，切下的宫颈组织分成12块，每块作2～3张切片检查以确诊。

　　确诊宫颈癌后，视病人情况进行胸片、膀胱镜、直肠镜、肾盂造影、淋巴造影、CT扫描或MRI检查等，以协助确定其临床分期。