念珠菌病

　念珠菌病症状

　　1.全身性念珠菌病

　　是由以白念珠菌为主的念珠菌属所致的侵袭性感染，其表现为真菌血症，心内膜炎，脑膜炎和肝，脾，肾，骨，皮肤及皮下组织或其他组织的灶性病变。不同部位的感染导致的症状不同，既可侵犯皮肤和粘膜，又能累及内脏。

　　2.黏膜念珠菌

　　(1)口咽黏膜念珠菌病或鹅口疮新生儿为好发人群

病发部位为舌部、颊黏膜、腭部或其他口腔黏膜表面，呈现奶油白色的凝乳状渗出性假膜斑片。假膜斑片下可见黏膜糜烂出血的鲜肉状红斑。红斑的出现表示黏膜已发生病变。口角炎发生于口角，单侧，也可双侧罹患。发病部位皮肤黏膜糜烂或皲裂，常伴有渗液少许及结痂，张口或嘴部活动可有疼痛、出血。鹅口疮扩散到食管可引起念珠菌食管炎，表现为吞咽疼痛，咽下困难，或胸骨后疼痛，而出血者则罕见。在无任何已知诱因的情况下，出现鹅口疮或食管炎者，应高度怀疑为HIV感染。累及胃、大小肠黏膜的胃肠道念珠菌病，以癌肿患者为最常见，并为播散性感染的主要来源。

　　(2)食管念珠菌感染

　　食管的真菌感染以念珠菌最常见，其中又以白色念珠菌感染最多见。其他少见的真菌感染有曲菌、组织胞质菌、隐球菌和芽生菌等。轻症病人可无症状，重者临床上多表现吞咽疼痛、咽下异物感、咽下不适，部分病人出现吞咽困难。

　　(3)皮肤念珠菌病

　　损害的皮肤出现界限清楚的潮红糜烂面，外周有绿豆大小扁平暗红色丘疹、小水疱或小脓疱围绕。指间常发生在中指和无名指之间，长期从事潮湿作业的人。皮损呈卵园形，表现为浸渍和糜烂，界限清楚。自觉有痛疼感或轻度瘙痒。脚趾犯病可呈糜烂型足癣。

　　3.慢性皮肤黏膜念珠菌病

　　主要是细胞免疫缺陷，而体液免疫多数呈亢进表现。属于原发性细胞免疫缺陷病。　患者可出现皮肤、黏膜和爪甲慢性复发性念珠菌感染，如鹅口疮、阴道炎等，皮肤损害多见于面部和四肢，呈略隆起的境界清楚的红斑，伴有角质增生、鳞屑及念珠菌性肉芽肿，颜面、前额和头顶的皮损常覆角化性厚痂，指(趾)甲周围显著肿胀，甲板肥厚、扭曲及破坏。内脏多不受累。

　　(1)生殖器念珠菌病

以妇女外阴阴道炎最常见，一般健康妇女阴道带有念珠菌但无临床症状表现。当妇女处于妊娠期或有口服避孕药、接受抗生素治疗、糖尿病和HIV感染时可出现念珠菌外阴阴道炎，致病菌主要为白色念珠菌，临床表现以阴道粘膜发红、糜烂伴有白色或黄色凝乳状分泌物、阴唇红斑和奇痒为特征。男性可通过性交而感染出现龟头炎，通常表现为龟头部出现浅表性小水疱和渗出性斑片。

　　(2)单纯性外阴阴道念珠菌病

　　是指妇女感染白念珠菌(白假丝酵母菌)引起外阴阴道炎，主要表现外阴瘙痒、灼痛，严重时坐卧不安、尿急、尿频等，一般症状较轻或中等，多见于妇女，儿童也可发病，是女性生殖道感染常见炎症性疾病。目前该病的发病率不断增加，成为白带增多的最主要病因。

　　(3)复发性外阴阴道念珠菌病

　　是指妇女患单纯性念珠菌外阴阴道炎，经治疗后，临床症状和体征消失，真菌学检查阴性后，又出现症状，经真菌学检查又为阳性，可称为念珠菌外阴阴道炎复发。

　　临床表现：在月经来临前一周加重，在月经过后有一定缓解。皮肤潮红、肿胀，自觉剧烈瘙痒，可伴外阴、阴道烧灼感。环境温暖时或穿紧身衣裤或合成织物时症状会加重。小阴唇内侧及阴道黏膜表面有白色片状薄膜或凝乳状物覆盖。大量白色稠厚呈凝乳状或豆腐渣样白带。可有阴道疼痛，刺激感及性交困难等。

　　4.深部器官念珠菌病

　　(1)念珠菌血症

各种类型的插管为最主要的入侵门户，占念珠菌血症的50%以上，肠道念珠菌也可进入血循环引起念珠菌血症。发病患者可出现畏寒发热及皮肤病变或不出现临床表现。致病菌主要是白色念珠菌，其次是热带念珠菌，也有近平滑念珠菌、格拉布勒他念珠菌和克鲁斯念珠菌。热带念珠菌和克鲁斯念珠菌感染好发于肿瘤患者，而白色念珠菌感染则显然以非肿瘤患者居多。

　　(2)播散性念珠菌病

念珠菌可通过血液系统传播到肾、肝、脾、脑、心肌和眼等各个器官组织。

　　①念珠菌膀胱炎

膀胱镜检类似口腔鹅口疮，为膀胱留置导管最常见的并发症。

　　②肾脏念珠菌病

肾脏感染可能继发于念珠菌膀胱炎的上行性蔓延，导致乳头坏死，肾盏被侵袭，或者在输尿管或肾盂形成真菌球。肾脏念珠菌病，以继发于血源性播散者更为常见，表现为肾盂肾炎，病人有尿急、尿频、尿痛、排尿困难或血尿等症状发生，伴有皮质和髓质弥漫性脓肿。念珠菌血症、念珠菌尿和尿沉渣管型中见有念珠菌三联征，可供作上泌尿道感染的拟诊依据。

　　③肝脾念珠菌病

最常发生于恶性血液病患者，特别是经长期化疗导致中性白细胞减少的缓解期白血病，患者出现持续性原因不明发热，右上腹压痛和疼痛，碱性磷酸酶水平升高，腹部超声检查或CT扫描，肝脾可见散在多发性“公牛眼(bulls’eye)”样病变。

　　④中枢神经系统念珠菌病

念珠菌脑膜炎和大脑微小脓肿或大型脓肿，多合并存在播散性念珠菌病，且经常属于由频繁静脉吸毒或脑室分流感染所引起的并发症。以脑膜刺激症、脑脊液细胞数增加(多以淋巴细胞增加为主)，葡萄糖量减少，蛋白增高为典型表现。白念珠菌、热带念珠菌均可引起念珠菌脑膜炎。

　　⑤心脏念珠菌病

念珠菌播散到心脏可引起心肌炎、心内膜炎、心包炎。念珠菌属是真菌性心内膜炎最常见的病因。由于心瓣膜真菌性赘生物大而易碎，因而累及中枢神经系统(CNS)，引起动脉栓塞。

　　⑥眼念珠菌病

是由血源性传播引起的局限性念珠菌病，以爆发性内眼炎最常见，以单个或多发性绒毛白色棉球状脉络膜视网膜病变，并常扩延至玻璃体为特征

。 ⑦肺念珠菌病

是念珠菌属引起的急性、亚急性或慢性支气管、肺部感染。在肺部真菌感染中较为常见，多为院内感染。病原主要为白色念珠菌，其次为热带念珠菌、高里氏念珠菌和星状念珠菌。据报道，念珠菌感染占真菌感染的79%，尤其在重症监护室、灼伤和肿瘤科发病率较高。

　　⑧其他

如肌肉骨骼念珠菌病。真正由念珠菌属菌种引起的肺炎罕见，而由酵母菌型念珠菌寄生于气管支气管系统者则普遍存在。肌肉骨骼念珠菌病常表现为肌肉脓肿、肋软骨炎、关节炎和骨髓炎。

　　黏膜皮肤念珠菌病的诊断，以临床表现和检出念珠菌为依据。常用的检查方法有：直接涂片镜检、活组织检查、真菌培养、血清学检测、DNA探针等。

　　一、发病原因

　　在已知的190多种念珠菌属的菌种中，白色念珠菌(C.albicans)为最常见的致病菌。其他具有临床意义的菌种尚有热带念珠菌(C.tropicalis)，近平滑念珠菌(C.parapsilosis)，格拉布勒他念珠菌(C.glabrata)，克鲁斯念珠菌(C.krusei)，假热带念珠菌(C.pseudotropicalis)，鲁希特念珠菌(C.lusitaniae)和吉利蒙念珠菌(C.guilliermondii)等。念珠菌属真菌具有双态性特征：有以出芽方式繁殖的小球状酵母菌型(4～6μm大小)和以中间有紧密分隔酵母菌呈链状延伸的假菌丝(假菌丝体)型。在体液或组织中，出芽酵母菌型细胞和假菌丝断两者均可见及。念珠菌属的微生物学实验室鉴定和菌种分类(speciation)，以形态学特征和代谢试验的结果两者为依据。白色念珠菌所具有产生胚芽管(germ tubes)的能力，可作为拟予确认的标志。白色念珠菌细胞呈卵圆形，外观像酵母菌，比葡萄球菌大5～6倍，革兰氏染色阳性，但着色不均匀。在病灶材料中常见菌细胞出芽生成假菌丝，假菌丝长短不一，并不分枝，假菌丝收缩断裂又成为芽生的菌细。采用念珠菌属CHROM-琼脂产色性培养基，有助于从单种培养标本(例如尿液或血液)识别多种不同酵母菌型念珠菌，并可迅速做出非白色念珠菌的结论。

　　二、发病机制

　　念珠菌不仅广泛存在于自然界里，而且也可以寄生在正常人体皮肤，口腔、胃肠道、肛门和阴道粘膜上而不发生疾病，是一种典型的条件致病菌。当人体皮肤黏膜屏障功能丧失，念珠菌可通过组织不完整的皮肤黏膜缺口侵入皮肤。经皮插管、气管内留置导管、严重烧伤或腹部手术等均可导致正常屏障破坏或功能丧失时，为引起念珠菌感染的常见诱因，特别是深部或播散性念珠菌病。另一方面，人体免疫功能受损，机体抵抗力下降也常是念珠菌病的诱因。多形核白细胞和单核细胞、组织巨噬细胞、淋巴细胞和细胞介导免疫有杀灭和清除体内念珠菌作用。当上述各种免疫细胞出现低下时机体的免疫防御功能便会出现障碍，为念珠菌提供了感染的机会，容易引起深部念珠菌病或黏膜皮肤病变。白念珠菌孢壁主要由糖原、甘露聚糖等组成，后者能加强白念珠菌的粘附能力，引起感染。其次，白念珠菌在组织内常呈菌丝体，与孢子相比，不易被吞噬，因此其致病性增加，其他念珠菌形成菌丝能力弱，故致病力也弱。此外念珠菌还可能产生高分子量和低分子量毒素和一些水解酶，损伤机体组织，诱发感染。

　　三、病理改变

　　皮肤黏膜念珠菌病常见组织出现红肿、糜烂、溃疡等病变;内脏念珠菌病则有脏器出现脓肿性或肉芽肿病变。脓肿内可见芽孢和菌丝。

　念珠菌病预防

　　念珠菌广泛存在于自然界中，也可以寄生在正常人体皮肤，口腔、胃肠道、肛门和阴道粘膜上而不发生疾病，是一种典型的条件致病菌，当机体抵抗力减低或出现促使念珠菌生长繁殖条件时，则念珠菌可侵入组织而发病。故应保持皮肤黏膜完整、清洁、干燥，注意口腔卫生;积极治疗诱发念珠菌病的有关疾病;合理应用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂和放射治疗;注意饮食清洁，不吃变质的食物。加强运动锻炼，提高机体抵抗力，及时控制引起机体免疫力下降的各类疾病。

念珠菌病鉴别

　　消化系统念珠菌病应与食管炎、胃炎、肠炎等鉴别。念珠菌肺炎、脑膜炎、心内膜炎应与结核性、细菌性以及其他真菌性感染鉴别。做病原学检查是与其他细菌疾病鉴别的有效方法。在念珠菌病病变部位采取标本，以10%KOH制片或革兰氏染色，镜下观察，可找到念珠菌菌丝或孢子。或将采集到的标本进行细菌培养。在进行细菌培养适应结合涂片镜检、组织活检血清学和分子生物学检查等结果对病菌做出判定。

念珠菌病检查

　1.直接镜检

　　采集病变部位标本以10%KOH制片或革兰氏染色，镜下观察，见有大量的球状出芽酵母菌型和假菌丝，为特征性发现。

　　2.活组织检查

　　采取病变组织以进一步从组织病理学查找念珠菌侵袭的证据。如念珠菌食管炎的患者，在做内镜刷取标本检查后，加做做活检，可以进一步确诊，也可与其他病因(单纯疱疹病毒或巨细胞病毒)引起的食管炎相鉴别。

　　3.真菌培养

　　痰液、气管吸引液、伤口分泌物或尿液培养可见有大量念珠菌属菌种生长。深部念珠菌病的患者都要进行血培养，用脑心浸膏琼脂 (BHI)培养基。为提高敏感度可溶解离心沉淀(lysis centrifugation)，双相培养基(biphasic media)，或采用自动化非放射计量方法(automated non.radiometfie methods，如 BACTEC，BacT/A1erd或ESP)。由于播散性念珠菌病患者血培养阴性者可高达50%，故诊断应结合涂片镜检、组织活检血清学和分子生物学检查结果为依据。

　　4.血清学检测

　　采集患者血液标本做1，3—β—D葡聚糖试验(G试验)和半乳甘露聚糖试验(GH试验)。血清学检测敏感性和特异性均达到80%以上。但血清学诊断假阳性、假阴性结果普遍存在，故不能仅凭血清学试验结果作为确诊的依据。