膈膨出和麻痹

　　一、症状

　　在新生儿、幼儿及儿童，完全性膈膨出主要是呼吸困难、呼吸急促、反复肺炎，胃肠道症状多不典型。查体吸气时下几个肋间过度伸展（称为Hoover征），气管心脏向对侧移位，下胸部叩诊浊音，可听到肠鸣音，腹部扁平。

　　在成人，左膈膨出常见的症状是咽下困难、上腹痛、反酸嗳气，平卧、头向下或饱食后胃肠道症状加重，由于胃肠道转位，向左或右侧卧位则缓解。亦可出现呼吸困难、气短或肺炎，体验生活征与儿童相似。

　　二、诊断

　　气腹术有助于本病诊断，并可与膈描显示高位的膈，对疑难病例的诊断有帮助。

一、病因

　　先天性（膈膨出）是由于膈在胚胎时发育障碍、膈肌纤维发育不全或完全不发育，并有粗大胶原纤维层缺如。在腹内压增高、胸内负压增大时，膈肌进行性膨出至胸腔内，产生消化、呼吸、循环系统各种并发症状。

　　后天性（膈麻痹）常由于膈神经质损伤引起膈肌萎缩或肌纤维退化，变薄的部分由弹性纤维组织组成。常见于外伤、手术及损伤、颈胸部炎症、神经炎、肿瘤或脊椎结核等压迫损害膈神经。右膈神经分支明显，故膈膨出多见于右侧，双侧少见。

　　1. 胰漏预防

　　探查发现胰尾紧贴脾门时，先游离脾周围韧带，再显露骨脾蒂，用手钝性游离胰尾，使之与脾门有间隙，靠脾门处置无损伤钳，阻断脾血管及组织，结扎切断血管，胰尾创面用大网膜覆盖或后腹膜包裹，可有效预防胰漏发生。

　　2. 阻止胃漏发生

　　在游离脾上极时，因脾胃韧带太短极易损伤胃壁，无论是否损伤，胃壁均应内翻浆膜化，如发现缺损大，可用带血管大网膜覆盖再浆膜化，既可避免因胃壁缺血引起胃漏，也可因损伤并发胃漏。

　　3. 减少创面渗血

　　巨脾病人脾周围炎粘连发生率高，强行搬脾势必造成腹膜广泛渗血感染，搬脾时按顺时针方向轻轻搬离脾窝，用大棉垫填塞压迫脾窝，在直视下处理脾蒂。待脾脏切除后，缝扎侧腹膜及脾窝渗血创面，再喷止血胶，然后用大网膜包肾，既可消灭脾窝残腔，防止肠管梗阻，又可起自发分流，且可吸收积液，如术后观察引流量渐减少，且颜色由红变淡，体温基本正常，可拔除膈下引流管，一般术后24 h 为宜，过早拔管易并发积液感染。

　　膈先天性缺损，膈疝等。

　　1.胸部X线检查是膈膨出的主要方法，其上升的膈肌象一条光滑完整的曲线，膈肌麻痹时可显示膈肌矛盾运动。

　　2.胃肠道造影和钡灌肠检查可发现升高的结肠，颠倒的胃或合并扭转。