布氏菌病

　　一、症状

　　本病的临床表现非常复杂，因此分型困难，根据1977年我国北方防治地方病领导小组办公室颁发的“人布氏菌病的诊断和治疗效果判定试行标准”，临床分型为急性期，慢性期活动型及慢性期相对稳定型，潜伏期7～60天，平均2周，少数患者可达数月至1年以上。

　 1.急性期

病多缓起，主要症状为发热，多汗，关节痛，睾丸肿痛等，发热多为低热和不规则热，5%～20%出现典型的波浪形，其特点为：发热2～3周后，间歇数天至2周，发热再起，反复多次，发热时中毒症状不明显，有时退热后症状反比发热时为重，故又曾称本病为波状热(undulant fever)，多汗亦为本病突出的症状之一，常于夜间或凌晨热退时大汗淋漓，关节痛常较剧烈，与风湿热类似，呈游走性，主要累及大关节，睾丸肿痛最具特征性，约占男性患者的20%～40%，乃睾丸炎及附睾炎所致，多为单侧，肝脾肿大也很常见，其他尚可有头痛，神经痛，淋巴结肿大，皮疹等。

　　2.慢性期

病程超过一年，称为慢性期，可由急性期发展而来，也可无急性期病史直接表现为慢性，凡慢性炎症表现明显者：低热，症状，体征反复出现或加重者为活动型，凡无慢性炎症表现者：体温正常，症状体征或功能障碍较固定，仅于气候变化，劳累过度时才加重者，为相对稳定型，本期表现更是多种多样，基本上可分两类：一是全身性非特异性症状，类似神经官能症和慢性疲劳综合征;另一类是器质性损害，其中以骨骼-肌肉系统最为常见，如大关节损害，肌腱挛缩等，神经系统病变也较常见，如周围神经炎，脑膜炎等，泌尿生殖系统病变也可见到，如睾丸炎，附睾炎，卵巢炎等。

　　二、诊断

　　在流行地区有与病畜接触史，不明原因发热，头痛及淋巴结，脾，肝肿大者，应怀疑本病，流行病学资料对协助诊断本病有重要意义，如经详细调查，确无感染本病可能者，则基本可排除本病，反之，如确有受染本病的可能，而临床上出现反复发作的发热，显著多汗，关节痛，睾丸肿痛时，潜伏期也符合，则诊断基本可以成立，血，骨髓，尿，脑脊液，脓液等培养阳性乃确诊本病的主要依据，应多次送检，有条件时也可应用PCR检测，检测特异性抗体的血清凝集试验也有较大的诊断价值，特别是病程中效价有4倍以上升高者意义更大，酶联免疫吸附试验(ELISA)更灵敏，血清效价比试管凝集试验可高100倍，特异性也较好，值得广泛采用，补体结合试验及抗人球蛋白试验(Coombs试验)因操作较复杂，故仅用于凝集反应和ELISA试验阴性的病例，特别是慢性病例，皮内试验对现症患者诊断的意义不大，但如皮试阴性则有助于排除本病。

　　一、发病原因

　　布鲁菌属(Brucella)为不活动、微小、革兰阴性的多形性球杆菌，无荚膜、鞭毛、芽孢及天然质粒。根据1985年布鲁菌专门委员会公布的分类方案，布鲁菌可分为六个生物种19个生物型，即羊种(马耳他布鲁菌，Br.melitensis)(生物型1～3)、牛种(流产布鲁菌，Br.abortus)(生物型1～7，9)、猪种(Br.suis)(生物型1～5)，以及绵羊附睾种(Br.ovis)(生物型1)、沙林鼠种(Br.neotomae)(生物型1)、犬种(Br.canis)(生物型1)。本菌生物型较多的原因，可能是由于同一种生物型可在不同种类宿主体内繁殖，从而发生了多种遗传变异的缘故。例如，某一混放牧区内，从羊体内曾分离出牛1，牛3，牛7，和牛9。从猪体内曾分离出牛1和牛6等。本菌分型对临床和流行病个种中以羊、牛、猪三种的意义最大，其余三种仅犬种偶感染人，绵羊附睾种、沙林鼠种感染人则罕见。从临床看，六个生物种中牛种的致病力最弱，感染后症状较轻，甚至无症状，常呈散发;以羊种的致病力最强，感染后症状较重，可引起暴发流行。各菌株的致病力也不相同，弱毒株和牛种的各种毒株的致病力均弱，而羊种、猪种的强毒株的致病力强。从流行病学看，分型更有重要意义。如传染源的追踪，流行病学调查等。在我国发现的主要为羊、牛、猪三种，流行性以羊种流行为主，其次为牛种，猪种仅在少数地区流行。对于犬种感染，近年发现，我国很多地区也出现了犬中有犬种感染，其感染率可达7.5%，人群感染率也较高，但相关的信息尚需进一步证实。本菌生长对营养要求较高。但即使在良好培养条件下生长仍较缓慢，因此培养至少4周仍无菌生长才能判定为阴性。本菌为需氧菌，但猪种生长时，特别是初代培养时需5%～10%的二氧化碳。布鲁菌在自然环境中生命力较强，可通过多种途径传播，由于该菌存在于流产胎儿、胎衣、羊水、流产母畜的阴道分泌物及公畜的精液内，多经接触流产时的排出物及乳汁或交配而传播，所以与患病家畜接触多的人员以及牧区人员更易感染该病。该菌在病畜的分泌物、排泄物及在畜的脏器中能生存4个月左右，在牛奶中可存活18个月，皮毛上可存活4个月。但对常用的物理化学消毒法均较敏感，一般常用消毒药都能很快将其杀死，3%含氯石灰澄清液数分钟均可杀死。根据该军的此特点可以选择合适的消毒药品对疫区环境进行消毒防疫。此外布氏杆菌对热敏感，湿热60℃ 10～20min或日光下暴晒10～20min。本菌各种之间有共同抗原，故一种有效菌苗对各种均有预防作用。在抗生素等的作用下本菌可变成L型，此型可在体内长期存在并可逆转为普通型，这可能和复发有关，所以在应用抗生素治疗该病时为避免产生耐药性可选择联合用药。

　　二、发病机制

　　研究很多，但迄今尚未完全阐明。本菌致病毒力因子的物质基础是LPS、外膜蛋白(OMP)和某些毒力相关因子(如过氧化氢酶、尿素酶、Cu/Zn超氧歧化酶等)。现已证明S型菌毒力明显高于R型菌，是因R型菌细胞壁中缺少S型菌的LPS，S型菌抗机体吞噬细胞能力强于R型菌有关。该病菌可通过消化、呼吸道传染，但主要是接触受染。一般认为，布鲁菌经皮肤黏膜侵入人体后，主要经淋巴管侵入局部淋巴结生长繁殖并被巨噬细胞吞噬，如如吞噬细胞未能将细菌杀灭则形成感染灶，经大量生长繁殖后冲破淋巴屏障而进入血液循环，在血循环中布鲁菌继续生长、繁殖、死亡、释放内毒素，遂引起菌血症、毒血症。内毒素在急性期症状的发生中起重要作用，1mg内毒素可使体温上升至40.5℃并引起严重的菌血症、毒血症全身症状。此时如人体的免疫功能正常，可通过T细胞、巨噬细胞和特异性抗体的联合作用将细菌清除而痊愈。如果特异性免疫功能不能将细菌清除，尤其是S型菌，则细菌可随血液，特别是巨噬细胞进入各器官组织形成感染灶或迁徙性病灶。病灶中的细菌又可多次进入血液循环而形成复发和各种变态反应性表现，导致反复犯病及病情加重。在慢性期阶段，细菌主要局限于各器官组织，使局部器官组织受损。此外也有可能细菌已被清除，但由细菌引起的机体变态反应还存在时也会引起局部病变。布鲁菌主要寄生于细胞内，抗菌药物不易进入而发挥杀菌作用，这可能是布氏菌病难以根治的原因之一。本病的病理变化极为广泛，几乎所有器官组织均可被侵犯。其中以单核吞噬细胞系统、骨关节系统、神经系统等常见最为常见。在急性期常有弥漫性细胞增生，慢性期则可出现由上皮细胞、巨噬细胞、浆细胞及淋巴细胞组成的肉芽肿。这种肉芽肿和人类结节病的病变类似，无干酪样坏死，乃本病的典型病变。其余如心血管系统、运动系统、生殖系统、神经系统等均常有轻重不等的病变。

　　布氏菌病预防

　　应采取以家畜预防接种为中心的综合措施。

　 1.控制传染源

对家畜可采取“定期检疫”、“屠宰病畜”、“病健畜分群放牧”、“菌苗免疫”等方法。畜群进行流行病学调查和检疫，发现患畜应隔离于专设牧场中，淘汰染病家畜，给健康畜群注射疫苗。菌苗免疫的效果很好。免疫的方法也有多种。其中牛型19 号(S19)菌苗注射对预防羊、牛都有很好的预防效果。但是可引起孕畜流产，故应在配种前注射，而且应注意防止感染人。猪型2号(S2)菌苗饮水免疫的效果也很好，对预防羊、牛、猪均有效，而且简便易行，节省劳力和药品器材，不会引起孕畜流产。不足之处是，在水源多的地方，牲畜不习惯喝水槽里的水，需逐一定量灌服。另外，如让牲畜自行饮水，则接种量有多有少，也会影响免疫效果。近年来有人认为，如给羔羊和犊牛进行免疫(口服或注射)，则免疫效果可持续较长时间，可减少接种次数，节约大量菌苗。此外，水源丰富，难以推行饮水免疫的地区可应用羊5号(M5)菌苗气雾免疫，该法免疫效果好、速度快、省人力，对家畜进行免疫时应注意个人防护，需穿着防护服、带胶手套。疫苗免疫中的一个问题是，疫苗免疫所产生的血清学反应与自然感染的血清学反应不易区分，从而使布氏菌病的诊断发生困难。最近有人报道，对耐利福平的Br.abortus变异株(RB5)不干扰血清学诊断，正进一步研究中。患者虽然作为传染源的意义不大，但仍需隔离治疗，患者的排泄物(主要是尿)应予消毒。

　　2.切断传播途径也是重要措施之一

　　(1)牲畜流产物(死胎、胎衣)的处理：

流产物应深埋，污染场地严格消毒。细菌对光、热及化学药剂如3%的漂白粉及来苏水都很敏感，数分钟至20min即可杀死。可采用物理消毒法或采用常用消毒剂均能杀菌，如3%漂白粉液等。

　　(2)畜产品的处理：

乳类及乳制品消毒(巴斯德消毒或煮沸)。毛皮消毒(自然存放1～5 个月、日晒、化学消毒、60Coγ照射等)。肉类要熟食。疫区的乳类、肉类及皮毛需严格消毒灭菌后才能外运。

　　(3)家畜粪便要经无害化处理后用做肥料及燃料

　　(4)要保护水源

防止被患者及病畜的排泄物所污染。饮用水应彻底煮沸后方可饮用。

　　(5)做好个人防护，特别是职业人群的防护：

接触病畜时，应着防护装备：工作服、口罩、帽子、围裙、乳胶或线手套和胶鞋等。在给家畜接产或处理流产时要谨慎，为防止细菌感染，在接产时，暴露的皮肤应涂擦凡士林，戴眼镜、口罩、胶皮手套和穿胶靴等。工作期间不吃东西，饭前洗手等。处理完毕，应立即严格消毒，胎衣等物要深埋。现场要用2%氢氧化钠消毒，用具、工作服等可用3%来苏儿水浸泡消毒。最好预先接种布氏杆菌疫苗，增强免疫力。

　　3.提高人群免疫力

可接种布鲁菌苗。常用者有19-BA 菌苗及104M 菌苗，后者效果似更好一些，但人用菌苗免疫维持时间短，需每年接种，而多次接种又可使人出现高度皮肤过敏反应甚至病理变化。免疫对象仅限于疫区内职业人群及受威胁的高危人群，接种面不宜过广。此外，接种后体内产生的抗体与自然感染的抗体鉴别较难，常给诊断带来困难，故近年来多不主张广泛接种，而仅用于本病活动性疫区皮内试验阴性的受威胁的人群，如兽医，牧民，接触布鲁菌的实验室工作人员等。孕妇、泌乳期妇女、年老体衰者及有心、肝、肾等疾病患者不宜接种。

　　4.加强宣传教育。

　　宣传面向的对象：疫区和牧区的居民、兽医、放牧员、饲养员、屠宰工、挤奶工及乳肉加工人员等。

　　宣传内容：(1)人感染布病是来自于患病的家畜，尤其是羊、牛、猪等。主要传播因子是流产物、乳、肉、内脏、皮毛等，传播途径主要是接触受染。(2)布病是可以预防的，而且是可以自愈和治愈的。

布氏菌病鉴别

　　本病急性期应与血白细胞不高的较长期发热性疾病进行鉴别，特别是同时有多汗、关节疼痛、肝脾重大者，如伤寒、结核、类风湿关节炎、淋巴瘤、胶原病等。伤寒、结核常规下都是由特定的菌种引起的，伤寒一般由伤寒杆菌引起，结核则一般由结核杆菌导致发病。类风湿关节炎术语自身免疫性疾病。通过分析这些病的治病源均可布氏菌病区别。慢性期则需与慢性骨关节病，神经官能症，慢性疲劳综合征等进行鉴别。

布氏菌病检查

1.外周血象

主要检测白细胞计数、淋巴细胞计数、红细胞沉降率。白细胞计数正常或偏低。淋巴细胞相对或绝对增加。有时可出现少数异型淋巴细胞。血沉在急性期增速，慢性期则正常或偏高，持续增速提示有活动性。

　　2.病原体分离

可从血液，骨髓，脑脊液，尿液，脓液等进行分离。早期血、骨髓培养阳性率可达70%～80%。骨髓培养的阳性率较血培养高。牛型布鲁菌初分离时不易生长，需有适当的二氧化碳环境。因布鲁菌生长较慢，故各种培养需经孵育2～4周后仍无细菌生长，才能判为阴性。但有人报告，如采用BACTEC9240血培养系统，则93%(90/97)可在5天内或97.6%(41/42)可在2～6天内检出。最近的报告也证实了这一点：血培养均可在7天内，骨髓培养均在4天内获得阳性结果。一般认为血培养阳性率急性期高，慢性期低。必要时可将标本接种豚鼠以分离布鲁菌。有人建议，先将标本，特别是慢性布氏菌病的血液注入鸡蛋的卵黄中，37℃培养5天后，再将卵黄液转种到琼脂斜面上，37℃ 2～3天后观察，认为可提高阳性率。从脑脊液，尿液，脓液等得到的病菌可将标本接种于豚鼠或小白鼠培养。

　　3.免疫学检查

　　(1)血清凝集试验：

方法很多，常用者有试管法和平板法。前者较灵敏，操作也较简单，特异性也较好，故实验室常用此方法;后者操作更简单，灵敏性也高，但可有假阳性，故适用于作为筛选检查用。平板法又分为许多种，其中以虎红缓冲液玻片凝集试验(RBPT)效果最理想。凝集试验宜月逐周测定，高效价或效价成倍升高者有诊断价值。凝集试验于病程第1周即可出现，第2～3周常呈强阳性。试管法1∶100以上有意义。病程中效价有4倍以上升高者意义更大。但接种过布鲁菌菌苗、霍乱菌苗、兔热病菌苗，或做过布鲁菌素皮内试验均可使凝集效价增高，应当注意。另外凝集反应可有前带现象(低稀释度时阴性，而高稀释度时反阳性)故稀释度至少应在1∶100以上。有人认为是由于存在IgA抗体导致前带现象出现，有人则认为与IgA，IgG，IgM的比例有关，当以IgA抗体为主时就可出现前带现象。凝集反应在急性期时阳性率很高，可达80%～90%，慢性期则较低，仅30%左右。慢性患者凝集试验阴性时宜作ELISA或抗人球蛋白试验，为鉴别自然感染和人工免疫，或明确疾病是否活动，则可作2-ME试验。

　　(2)酶联免疫吸附试验(ELISA)：

1∶320为阳性。灵敏性比凝集实验还高，特异性也很好。且可分别测定IgM，IgG，IgA抗体。其中IgM抗体出现较早，约于感染后1个月达高峰，然后开始下降。IgG抗体产生较晚，至6个月达高峰，10个月后开始下降。IgA抗体的消长规律与IgG相似，且不易被巯基化合物破坏。分别测定不同的抗体有助于复发的判断，复发时IgG抗体重新升高，而IgM，IgA抗体常继续下降。本法还可分别测定抗胞质(CP)抗体及抗LSP抗体。前者特异性较好，但出现较晚，且早期抗菌治疗可影响其出现，后者出现较早，且不受抗菌药物的影响，但特异性稍差，故如两者同时检测，效果最好。本法可同时用于急、慢性病人的诊断。近来有采用亲和素酶联免疫吸附试验，较ELISA更敏感。

　　(3)补体结合试验：

1∶16为阳性。急性期及慢性期的阳性率均比凝集试验高，特异性也很强，但阳性出现时间较晚，病程第3周才开始阳性，且操作较为复杂，故仅用于诊断困难者，特别是慢性患者。

　　(4)抗人球蛋白试验：

1∶160为阳性。用于测定病人产生不完全抗体，不完全抗体虽可与抗原结合，但肉眼不可见。当将抗人球蛋白免疫血清加入抗原-不完全抗体复合物中，即出现直接可见的反应。阳性出现较晚，消失也较慢。比凝集试验及补体结合试验更灵敏，急性期及慢性期阳性率均较高，特异性也较强。但操作较复杂，故仅用于诊断困难的病例，特别是慢性患者。

　　(5)其他血清学试验：

被动血凝试验，琼脂扩散试验，间接免疫荧光试验，免疫电泳以及斑点免疫法(应用银标记的布菌特异性抗原)等均可应用。但是上述方法因操作复杂，不适于普遍采用。

　　(6)2-巯基乙醇(2-mercaptoethanol，2-ME)试验

本法可检测IgG，用于鉴别自然感染与菌菌免疫。自然感染达1个月后，体内凝集即以IgG型为主(初为IgM型)，该IgG对2-ME有耐受性;而菌菌免疫后3个月内的凝集素均以IgM为主，可为2-ME所破坏。

　　(7)皮内试验为迟发性超敏反应

发病后2～3周开始出现阳性，痊愈后仍能持续数年至20年，故阳性时不能鉴别是现症患者还是既往感染，阴性时则不支持本病的诊断。一般仅用于流行病学调查。

　　4.分子生物学检查

近年来有人应用能扩增编码Mr为31*103布鲁菌抗原的223bp基因片段的引物进行PCR法以诊断布病。认为特异性与灵敏性均很好。除Ochrobactrum spp外，其他在血清学和种系发生学(phylogenesis)与布鲁菌有关的其他微生物均阴性。有人对31例布氏菌病患者及45例健康人进行此种检测，结果特异性100%，阳性率97%，而且发现血清的阳性率高于全血。最近又有人应用套式(nest)PCR，认为可检测到30个细菌，且无交叉反应。

　　5.其他辅助检查

X线检查可用于检查骨、关节是否有病变及病变情况。也可以通过心电图、脑电图检查是否有心脑组织的感染症状。

　　组织病理可在网状内皮系统如淋巴结、脾、肝产生上皮样细胞肉芽肿。皮损的组织学变化常无特异性，血管周围有强烈炎症反应，血管内皮明显增生，肉芽肿形成。