十二指肠结核

　　一、症状

　　十二指肠结核缺乏特有的临床表现，本病多见于青壮年，好发于20～40岁，尤以女性患者居多。主要经口感染，起病隐匿，进展缓慢，病程较长，早期症状不明显。临床表现如下：

　　1.十二指肠梗阻症状 为十二指肠结核最常见，主要表现腹痛和呕吐。多在进食后出现上腹部饱胀感或疼痛不适，恶心、呕吐，呕吐后上腹部疼痛或饱胀感减轻。Gupta等报告30例十二指肠结核患者，其中22例表现为胃十二指肠梗阻;曹涛等报告16例，表现为胃十二指肠梗阻的有13例。

　　2.消化不良症状 表现为上腹不适、腹胀、恶心，服抗酸药治疗无效。

　　3.结核中毒症状 部分患者可有低热、盗汗、乏力、厌食和消瘦。

　　4.其他症状 少数患者可以上消化道出血为首发表现，还有些患者可出现与相邻组织或器官如肾盂、胆管之间的内瘘。

　　5.十二指肠结核的体征 主要有上腹部压痛、右上腹肿块、振水音阳性、浅表淋巴结肿大。

　　二、诊断

　　诊断需结合临床症状、实验室检查和影像学表现，但由于本病临床缺乏特征性表现，影像学检查又多只能确定梗阻部位，所以目前确诊一般需靠剖腹探查，对肿大的淋巴结取活组织检查以明确诊断。

　　一、发病原因

　　因食物在十二指肠内停留时间短和胃酸的作用，结核杆菌一般不易在十二指肠内生长繁殖，但当患者抵抗力低，同时又接触大量结核杆菌时，国外报道10%～50%的患者合并活动性肺结核，就可能发生感染。原因考虑与下列因素有关：

　　1.结核菌经血液或淋巴液循环至十二指肠壁黏膜下层或肌层，产生结核灶，进而发展侵及黏膜和浆膜层。

　　2.邻近组织或器官的结核灶直接侵及并穿透十二指肠壁。

　　3.摄入或吞咽的痰液里混有结核杆菌，结核杆菌在十二指肠停留，侵及黏膜和黏膜下层造成感染。另外，由于十二指肠血流十分丰富，也为结核杆菌感染创造了条件。

　　4.胆管系统也可能为另一感染途径，如肝结核的结核杆菌可通过肝外胆管到达十二指肠引起感染。

　　十二指肠结核好发部位主要在十二指肠水平部，其次为降部。十二指肠壶腹部的结核常常侵犯到胃。

　　二、发病机制

　　十二指肠结核同其他胃肠道结核一样，病变常先发生于黏膜下组织，侵及黏膜则形成大小、深浅不一的溃疡，少数为息肉状或大结节状肿块，镜下病变为干酪样坏死和典型的结核肉芽肿。病理主要可分为3型：

　　1.炎性增生型 十二指肠黏膜呈息肉样增生，并有浅溃疡形成，周围有纤维组织增生及瘢痕收缩，由于病变附近有肿大的淋巴结相互融合，常导致十二指肠发生不完全梗阻，甚至完全性梗阻。

　　2.溃疡型 病变通常先发生于黏膜下层，后侵及黏膜表面破溃后形成溃疡，一般不累及肌层，病变周围常有肿大淋巴结。

　　3.溃疡增生型 溃疡较大并有纤维组织增生，伴瘢痕形成。

　　做好预防工作是防治结核病的根本办法。并着重对肠外结核的发现，特别是肺结核的早期诊断与积极的抗结核治疗，尽快使痰菌转阴，以免吞入含菌的痰而造成肠感染。必须强调有关结核病的卫生宣传教育。要教育患者不要吞咽痰液，应保持排便通畅，要加强卫生监督，提倡用公筷进餐，牛奶应经过灭菌消毒。

　　一、鉴别

　　1.十二指肠壶腹后溃疡　有溃疡症状，如空腹痛、反酸和烧心等，且易合并上消化道出血，抗酸药治疗有效，胃镜或十二指肠镜检查可资鉴别。

　　2.十二指肠癌　多见于50岁以上患者，病情往往在数月内进行性加重，可表现贫血、呕血、黄疸和消瘦，内镜下活组织检查发现癌细胞可确诊。如活检未找见癌细胞，临床症状又无法和十二指肠结核相鉴别，则需动态观察病情变化，同时找寻有无合并其他部位结核，如肺结核等，如有，则提示十二指肠结核的诊断。

　　3.胰腺癌 也可表现上腹部肿块，当胰头和胰体部癌压迫十二指肠时，也可造成肠腔狭窄、梗阻和黏膜破坏，但患者多有黄疸，且进行性加重，腹部超声和腹部CT检查，结合ERCP和MRCP检查，可资鉴别。

　　一、检查

　　单纯十二指肠结核患者全身情况较好时，实验室检查多无异常，病程长时可有血沉增快和血红蛋白降低，为主要的实验室检查阳性发现。还可有结核菌素试验阳性，结核抗体阳性。合并出血时便潜血可呈阳性等。

　　1.X线表现 对可疑十二指肠结核的患者，需行上消化道钡餐检查，在增生型十二指肠结核的患者，常见X线表现为不同程度的管腔狭窄，多为腔外肿大淋巴结压迫所致，后者可致梗阻部位出现“刀切”征，或十二指肠圈扩大，表现类似肠系膜上动脉压迫综合征，梗阻近端肠管扩张。少数患者表现为腔内狭窄，黏膜皱襞呈息肉状改变。溃疡型患者可有球或球后溃疡，溃疡多较小，不易显示，但多伴有十二指肠黏膜皱襞增厚，管腔痉挛和狭窄。

　　2.腹部超声和CT检查 对那些病情较重，特别是有十二指肠腔附近淋巴结肿大的患者，可发现上腹部肿块。

　　3.内镜检查

　　(1)胃镜检查：可见管腔狭窄，内镜通过困难，狭窄部分黏膜充血水肿，部分患者可有糜烂和溃疡形成，狭窄近端肠腔扩张。由于结核肉芽肿多位于黏膜下层，加之管腔狭窄，使内镜活检比较困难，活检结果也多为非特异炎性表现，所以内镜检查除能明确梗阻部位外，对诊断意义不大。

　　(2)腹腔镜检查：可以直接对病变部位进行观察，发现可疑病变行活组织检查，避免了剖腹探查，故对诊断也有一定价值。