原发性中枢神经系统淋巴瘤

　　原发性中枢神经系统淋巴瘤症状诊断

一、症状

　　原发性中枢神经系统淋巴瘤的临床表现很不一致，这主要与肿瘤的生长部位和范围有关。大部分患者都有脑内病变的症状和体征。由于PCNSL的病变50%位于额叶且为累及多叶，患者多表现为性格的改变，头痛，乏力，嗜睡。癫痫发作比胶质瘤，脑膜瘤及脑内转移瘤的发生率低，这可能在明确诊断PCNSL时，病变较少累及易发生癫痫的脑皮质区有关。此外，有的病人表现为幻觉、幻视、幻听等精神症状，亦可以表现为健忘，智力减退。症状的持续时间为几周至几个月，这与PCNSL的预后差有关。

　　免疫缺陷患者的临床表现与免疫功能正常患者有所不同。例如，AIDS患者多有精神智力方面的改变，多系统的缺损的改变，多并发其他疾病，如病毒性脑炎，弓形虫病，进行性多叶脑白质病等。

　　目前认为，在很多PCNSL患者确诊时，PCNSL已在中枢神经系统内播散。约有25%的免疫功能正常患者和50%的免疫缺陷患者在诊断为原发性中枢性淋巴瘤时，已有多叶的浸润。

　　PCNSL的多叶播散的特性亦表现在淋巴瘤的眼部浸润。在全身性系统性淋巴瘤中，球后为最常见的浸润区域。而在PCNSL中，肿瘤细胞常浸润玻璃体，视网膜，或脉络膜。裂隙灯检查下，房水中淋巴细胞增多可以确诊。在原发性中枢神经系统淋巴瘤确诊时，眼部多有浸润的原因并不清楚。有报道竟高达20%左右。虽然有些病人有视力模糊，玻璃体浑浊的症状，很多患者并无眼部症状。所以，在PCNSL患者治疗前，应进行全面而细致的眼部检查。PCNSL患者在眼部的病变首先表现为非特异性，单侧性葡萄膜炎。这种葡萄膜炎多对常规治疗无效，并发展为双侧性，80%的眼部淋巴瘤患者都发展为原发性中枢神经系统淋巴瘤，所以，对于眼淋巴瘤患者应进行脑部CT或MRI，以明确有无PCNSL的发生。

　　仅发生于软脑膜和脊髓的原发性中枢神经系统淋巴瘤较少见。脊髓性PCNSL临床上表现为双侧性下肢肌力减退，不伴有背部疼痛。随着疾病的发展，逐渐出现下肢的感觉障碍和疼痛。但是，脑脊液多为正常。软脑膜性PCNSL多表现为淋巴性脑膜炎，脑性神经病，进行性腰骶综合征，及颅内压升高的症状和体征。这与PCNSL的普遍表现有所不同。在通常情况下，PCNSL并不表现为软脑膜症状(如脑性神经病，脑积水，颈腰骶神经根痛)，除非患者有相对较高的恶性脑脊液淋巴细胞增多情况。所以，这对于诊断造成一定的困难。这种患者可表现为恶性脑积水，而无脑实质病变。软脑膜性PCNSL的预后极差。

　　对于临床上有精神和神经症状，颅内压增高等脑内病变，CT或MRI等检查显示脑内占位性病变，应考虑原发性中枢神经系统淋巴瘤可能，特别是AIDS、各种免疫功能缺陷、低下和紊乱的患者，更应高度怀疑原发性中枢神经系统淋巴瘤的可能。在诊断PC-NSL前，应尽量避免皮质激素的应用(除非患者有脑疝的危险)。因为皮质激素对于原发性中枢神经系统淋巴瘤的患者有显著的细胞毒性，约有1/3的PCNSL患者对皮质激素的应用有疗效，表现在影像学的检查上，为病变缩小，甚至部分病人的病变完全消失，得到缓解。即使影像学检查阴性的患者，皮质激素亦可影响淋巴细胞的形态，造成病理诊断的困难。如果患者迫切需要使用皮质激素，或当时未考虑PCNSL的诊断，仍需要定期检查CT和MRI，如果肿瘤逐渐缩小，甚至消失，应考虑PSNSL的诊断。但是，某些非肿瘤性疾病，如多发性硬化，类肉瘤病等，CT或MRI上也表现为高密度影，应用皮质激素后，病变可缩小，消失。所以，需进一步行病理活检以确诊。目前，最安全和简便的方法为定向性活检。对于一个有经验的神经外科医生来说，可在脑内任何部位无风险地进行定向性活检。但问题是，通过定向性活检获得的肿瘤组织较少，难以分辨淋巴瘤细胞和炎性细胞，所以，还需要应用免疫组织标记和分子水平的技术(如PCR技术等)辅助诊断。如果定向性活检失败，可进行开颅脑活检。

　　此外，应进行腰椎穿刺术进行脑脊液的常规和各项生化检查，如脑脊液淋巴细胞数，PCR等，特别是对于脊髓MRI检查怀疑软脑膜性和脊髓性PCNSL的患者，因为，这类患者临床表现不典型，且脑部CT和MRI阴性。同时，这也能明确PCNSL在中枢神经系统内的播散程度。还应进行眼部检查，明确眼部浸润的程度。

　　在PCNSL的治疗过程中，应复查脑部CT和MRI，以指导治疗和明确有无复发。

　二、诊断

1.病史：

询问有无头痛、恶心、呕吐等颅内高压症状，有无视力障碍、肢体无力、癫痫、失语、眩晕、行走不稳等神经系统症状，有无智力降低和行为异常。尚应询问是否接受器官移植、是否为AIDS病患者和先天性免疫缺陷者。

2.体检：

检查神经系统有无颅内高压和脑损害或脊髓受损的临床表现。

3.脑脊液检查：

蛋白超过1.0/L，淋巴细胞在(0～400)106/L，脑脊液离心后经免疫细胞学检查可增加阳性检出率。

4.CT和MRI扫描：

CT可发现较大的规则团块影，呈高密度或等密度，增强效应明显，室管膜下浸润时脑室周围增强。MRI可显示脑实质内淋巴瘤，增强效应明显，但不易显示蛛网膜下腔和玻璃体的病灶。T2加权对复发的小病灶有较好的诊断意义。

　　原发性中枢神经系统淋巴瘤疾病病因

一、发病原因

　　原发性中枢神经系统淋巴瘤的病因目前尚不清楚，较受重视的有以下4种学说：

　　1.中枢神经系统内的原位淋巴细胞恶性克隆增生所致。但是，到目前为止，研究并未发现原发性中枢神经系统淋巴瘤与继发性中枢神经系统淋巴瘤的肿瘤细胞表型有所不同，所以，这种学说尚无确切依据。

　　2.肿瘤细胞来源于全身系统中的淋巴细胞，而此种淋巴细胞有嗜中枢性，它通过特殊细胞表面的黏附分子的表达，从而产生这种嗜中枢性，并在中枢内异常增生。大部分中枢神经系统淋巴瘤细胞的B细胞活化标志如B5，Blast2，BB1均为阴性，而这恰恰与全身系统性淋巴瘤细胞相反。同时，如前所述，原发性和继发性的中枢神经系统淋巴瘤的细胞表型并无不同，所以，这种学说虽然已受到重视，但有待于进一步证实。

　　3.有学说认为，原发性中枢神经系统淋巴瘤之所以仅存在于中枢中，而无全身的转移，是因为中枢神经的血-脑脊液屏障产生的“中枢系统庇护所”效应。众所周知，血-脑脊液屏障是由毛细血管内皮细胞的紧密、连续的连接所形成，它限制了大分子物质的进出。同时，它也限制了中枢神经系统的外来抗原与细胞和体液免疫系统的接触。

　　4.在免疫系统功能缺陷的PCNSL患者中，病毒感染学说较受重视，主要是EBV，亦有疱疹病毒等。在很多免疫受限的原发性中枢神经系统淋巴瘤患者中，可以发现较高的EBV的DNA滴度。EBV目前被认为能引起B淋巴细胞的增殖。同时，在流行病的调查中，EBV的发生与Burkitt淋巴瘤有很大的相关性。

　　二、发病机制

　　1920年，Murphy和Sturm实验证明了鼠肉瘤可以在鼠脑中存活，而鼠脾脏的自身移植和鼠肉瘤的移植同时进行，则能抑制鼠肉瘤的生长，这说明了免疫细胞若能接触外来抗原，即能摧毁异体移植。同时，某些慢病毒进入中枢神经系统后，能削弱免疫反应也证明了这一点。除此之外，有学者认为，血-脑脊液屏障也能限制免疫效应细胞进入中枢神经系统发挥作用，虽然这方面的研究很少，但在某些疾病中，如在实验性变态反应性脑炎(experimental allergic encephalitis)和多发性硬化中可以得到证明。所以，一旦恶性淋巴细胞进入中枢系统后，它即能在蛛网膜下隙中播散，而不显著地影响整个免疫系统。

　　有学者提出EBV感染某种B淋巴细胞，引起克隆增殖，而在免疫功能正常人中，将受到免疫机制的限制，主要是细胞免疫系统的限制。免疫功能缺陷的患者均有不同程度的T细胞异常(功能受损或数量减少)，从而使得EBV引起B细胞无限增殖产生肿瘤。同时，中枢神经系统功能的受损加重了免疫缺陷PCNSL患者的疾病进展。在PCNSL的病因和发病机制的研究中，免疫系统缺陷患者的EBV病毒学说受到了较多的肯定。而免疫功能正常患者的各种学说都有其不完善的方面，有待于进一步的研究和探讨。

　原发性中枢神经系统淋巴瘤预防

　1、尽可能减少感染，避免接触放射线和其他有害物质，尤其是对免疫功能有抑制作用的药物。

　　2、适当锻炼，增强体质，提高自身的抗病能力。

　　3、主要是针对可能导致原发性中枢神经系统淋巴瘤的各种因素进行预防。目前认为正常免疫监视功能的丧失，免疫抑制剂的致瘤作用，潜在病毒的活跃和某些物理性(如放射线)、化学性(如抗癫痫药物、肾上腺皮质激素)物质的长期应用，均可能导致淋巴网状组织的增生，最终出现原发性中枢神经系统淋巴瘤。因此，注意个人及环境卫生，避免药物滥用，在有害环境中作业时注意个人防护等。

　原发性中枢神经系统淋巴瘤鉴别诊断

　原发性中枢神经系统淋巴瘤应与全身性淋巴瘤引起的继发性中枢性淋巴瘤相鉴别。后者有中枢系统外的淋巴结或淋巴组织病变，可进行仔细的体格检查，血象检查，胸部X线而明确诊断。对于比较隐秘性的病变，则需要进行镓核素扫描，胸部和腹部CT，骨髓检查，淋巴结活检明确诊断。此外，其他脑部肿瘤，如胶质瘤，脑弓形虫病，脑白质病等，CT和MRI的病变多为低密度可以鉴别，或行活检以鉴别。

　　对于免疫功能正常的患者和免疫缺陷的患者，诊断步骤有一定的差异。免疫缺陷的患者，原发性中枢神经系统淋巴瘤的诊断更为困难。这种病人多伴发脑弓形虫病和多发性脑白质病，且脑弓形虫的特征性表现，多发性，小型环状病变，也是PCNSL的主要表现之一，此类病人预后极差，生存期短，这些都使诊断产生一定的困难。所以，对于存在免疫缺陷，且怀疑PCNSL的患者，可进行血清弓形虫抗体检查，或其他细菌、真菌感染、栓塞疾病的检查，如果检查为阴性，可行病理活检。如果检查为阳性，可行抗弓形虫治疗，克林霉素和已咪胺腚治疗10～14天后，复查CT，若有改善，可继续治疗，若无变化，可行病理活检，以明确诊断。

原发性中枢神经系统淋巴瘤检查

1.外周血

一般无明显变化。

2.脑脊液检查

约有1/3的PCNSL患者的脑脊液表现为恶性淋巴细胞增多。同时，可进行κ和λ轻链的免疫组织型的检查和B细胞的PCR检查以帮助诊断。

　　3.影像学检查

原发性中枢神经系统淋巴瘤最有价值的实验室检查为影像学检查，如CT，MRI，PET，99mT-SPECT(单电子计算机断层扫描)，脑扫描，血管造影等。

　　(1)血管造影：

原发性中枢神经系统淋巴瘤多为无血管性，或少血管性。

　　(2)99mT标记的SPECT脑扫描：

原发性中枢神经系统淋巴瘤对于99mT的吸收有所增加。

　　(3)CT：

在平扫CT中，90%的PCNSL患者显示等密度或高密度的病变，这与脑部其他肿瘤有所区别，如胶质瘤，脑膜瘤，脑部转移瘤等，CT平扫多为低密度病变，这可能是与PCNSL的病变基础为大量小淋巴细胞有关，同时较之其他脑部肿瘤，PCNSL较少引起病变周围的脑部组织水肿。注射造影剂后，90%的PCNSL患者在CT上增强，50%为均匀密度的增强，多位于脑皮质的凸部和腹部位置，约占75%。

　　(4)MRI：

T1MRI上显现强信号，注射造影剂后，Ga-T1MRI显示比CT范围更大的病变。

　　(5)FDG-PET：

可区别原发性中枢神经系统淋巴瘤和感染引起的病变。

　　部分患者在CT或MRI注射造影剂后并不增强，这对于诊断造成困难，有人认为这与病变隐藏于完整的血-脑脊液屏障下有关。

　　免疫功能正常的患者和免疫缺陷者的实验室检查也有某些区别，最明显的为免疫缺陷者脑内多叶病变的发生率远高于免疫功能正常者，约为2倍(50%∶25%)。此外，在免疫缺陷患者中，CT和MRI上多见一种特殊的环状增强(50%)，而免疫功能正常者中少见。

　　4.双眼裂隙灯检查

房水内淋巴细胞增多。