慢性铅中毒

　　一、症状

　　职业性铅中毒多为慢性中毒，临床上有神经，消化，血液等系统的综合症状。

　　1、神经系统：主要表现为神经衰弱，多发性神经病和脑病。

　　神衰，是铅中毒早期和较常见的症状之一，表现为头昏，头痛，全身无力，记忆力减退，睡眠障碍，多梦等，其中以头昏，全身无力最为明显，但一般都较轻，属功能性症状。

　　多发性神经病，可分为感觉型，运动型和混合型，感觉型的表现为肢端麻木和四肢末端呈手套袜子型感觉障碍。

　　脑病，为最严重铅中毒，表现为头痛，恶心，呕吐，高热，烦躁，抽搐，嗜睡，精神障碍，昏迷等症状，类似癫痫发作，脑膜炎，脑水肿，精神病或局部脑损害等综合征。

　　2、消化系统：轻者表现为一般消化道症状，重者出现腹绞痛。

　　消化道症状 包括口内金属味，食欲不振，上腹部胀闷，不适，腹隐痛和便秘，大便干结呈算盘珠状，铅绞痛发作前常有顽固性便秘作为先兆，腹绞痛为突然发作，多在脐周，呈持续性痛阵发性加重，每次发作自数分钟至几个时，检查时，腹部平坦柔软，可有轻度压痛，无固定压痛点，肠鸣音减少，常伴有暂时性血压升高和眼底动脉痉挛。

　　3、血液系统：主要是铅干扰血红蛋白合成过程而引起其代谢产物变化，最后导致贫血，多为低色素正常红细胞型贫血。

　　二、诊断

　　根据《中华人民共和国国家职业性慢性铅中毒的诊断标准及分级标准》：

　　1、轻度中毒

　　1)血铅≥2.9 μmol/L (0.6mg/L、600μg/L)或尿铅≥0.58μmol/L(0.12mg/L、120μg/L);且具有下列一项表现者，可诊断为轻度中毒：

　　a)尿δ-氨基-r-酮戊酸≥61.0μmol/L(8mg/L、8000μg/L);

　　b)血红细胞游离原卟啉(EP)≥3.56μmol/L(2mg/L、2000μg/L);

　　c)红细胞锌原卟啉(ZPP)≥2.91μmol/L(13.0μg/gHb);

　　d)有腹部隐痛、腹胀、便秘等症状。

　　2)诊断性驱铅试验，尿铅≥3.86 μmol/L(0.8mg/L、800μg/L)或4.82μmol/24h(1mg/24h、1000μg/24h)者，可诊断为轻度铅中毒。

　　2、中度中毒

　　在轻度中毒的基础上，具有下列一项表现者：

　　a)腹绞痛;

　　b)贫血;

　　c)轻度中毒性周围神经病。

　　3、重度中毒

　　具有下列一项表现者：

　　a)铅麻痹;

　　b)中毒性脑病。

　　一、发病病因

　　铅中毒多发生于油漆、铅矿开采、 蓄电池、冶炼、化工等工种,偶有误服。铅及其化合物侵入途径，主要是呼吸道，其次是消化道，完整的皮肤不能吸收。

　　二、发病机制

　　使体内铅蓄积导致慢性铅中毒。铅在体内,主要抑制细胞内含巯基的酶而使人体的生化和生理功能发生障碍,引起小动脉痉挛, 损伤毛细血管内皮细胞,影响能量代谢, 导致卟啉代谢紊乱。阻碍高铁蛋白的合成,改变红细胞及其膜的正常性能,阻抑肌肉内磷酸肌酸的再合成等。从而出现一系列病理变化,其中以神经系统、肾脏造血系统和血管等方面的改变更为显著。

　　解决铅中毒的根本途径是进行健康教育和采取积极的预防措施,加强对特殊人群宣传铅中毒的途径和预防铅中毒的知识,减少铅接触对人体的危害,防止铅中毒发生。

　　1、应养成良好的工作和卫生习惯，严格遵守安全操作规程，在思想认识上应将汽油看成是一种有毒物质。

　　2、工作必须与汽油接触时，应穿上工作服，戴橡胶手套和口罩，尽量避免身体皮肤与汽油直接接触;同时应站在上风口工作，防止汽油蒸气直接吸入呼吸道。

　　3、工作中或手未洗干净时，不要喝水，不能吸烟，不要长时间穿被汽油侵湿的衣服。工作结束后应用热水和肥皂将手、脸洗净;工作服、口罩、手套应勤洗勤换。

　　4、加取汽油时要用抽油工具，严禁用嘴直接吸吮，以防汽油蒸气或汽油液体吸入肺部和肠胃。

　　5、当使用汽油时，发动机的零件和燃料系，都是有毒的。维修中，供油系零件应先放在煤油中侵泡一段时间;清除燃烧室积碳时，应先用煤油将积碳润湿，以免刮下的粉末飞扬被吸入呼吸道。不得用嘴吮吸汽油、汽油泵进、出油阀和化油器量孔。

　　6、作业中若汽油溅入眼内，会使眼粘膜枯萎或出血，必须立即用食盐水或清水冲洗。

　　7、经常监测工作场所空气中汽油蒸气的含量，加强通风;若发现"生油味"太浓，应检查发动机燃料供给系有无漏油并予以排除。

　　8、患有中枢神经系统、呼吸道、心血管和皮肤病的人，最好不要接触汽油。

　　1.铅中毒初期呈现消化道症状时应与急性胃肠炎病毒性肝炎等鉴别;

　　2.有腹绞痛时须与急腹症鉴别;发生脑病征象时应和脑炎结核性脑膜炎脑肿瘤及手足搐搦症区别;

　　3.遇有末梢神经炎症状和体征时须和脊髓灰质炎及白喉性神经麻痹区别;

　　4.与一般空肠脏器因炎症,梗阻，急腹症等诸因素引起的绞痛鉴别;

　　5.慢性铅中毒引起抑郁症状主要表现为脑衰弱综合征及植物神经功能紊乱, 为抑郁性神经症。悲观自杀者较少。抑郁症是指内源性抑郁症,无明显发病诱因, 可无缘无故出现情绪低落,抑郁程度较重,常以自责自罪、自怨自艾为主,有疑病、贫困、罪恶等妄想观念;精神运动迟滞明显,自动主诉较少;睡眠障碍以早醒为多,昼重夜轻,病程有缓解、复发倾向的规律;自制力无或不全,治疗被动或无所谓,悲观自杀者多。两者要相鉴别。

　　人体内铅的测定

　　(一)血铅是近期前吸收指标，血铅正常值上限为2.4μmol/L(50μg/dl)。

　　(二)尿铅可反映铅吸收情况，尿铅正常值上限为0.39μmol/L(0.08mg/L)。

　　(三)诊断性驱铅试验其尿铅1.45μmol/L(0.3mg/L)为正常值上限，尿铅超过3.86μmol/L(0.8mg/L)或4.82μmol/L(1mg/d)者，可诊断铅中毒。

　　(四)尿中粪卟啉(尿棕色素)尿中粪卟啉增多也见于血卟啉病、肝病以及酒精中毒和巴比妥类中毒，尿中粪卟啉半定量++为阳性。

　　(五)红细胞游离原卟啉(FEP)、红细胞锌原卟啉(ZPP)两者是反映铅吸收的敏感指标，ZPP用血液荧光计测定，操作迅速，便于现场检查，FEP的正常值上限为0.72—1.78μmol/L(40—100μg/dl)。ZPP的正常值上限为0.9—1.79μmol/L(4.0—8.0μg/gHb)。两者的增高也见于缺铁性贫血。

　　(六)红细胞ALADALAD活力降低是反映铅接触十分灵敏的指标，有时血铅在正常范围内，ALAD活力已明显降低，因而不能作为诊断指标。

　　血液检查

　　(一)血红蛋白、红细胞计数慢性铅重度发生贫血多为轻度，属低色素型贫血，急性铅中毒可有溶血性贫血。

　　(二)网织红细胞和碱性点彩红细胞这两种红细胞在铅中毒贫血时可明显增多，但并非铅重度所特有，也见于其他类型贫血，此类细胞在工人健康普查时检出率不高，但对诊断重症铅中毒有参考价值正常值上限，点彩红细胞300个/百万红细胞，或10—15个/50个视野。

　　三、诊断和鉴别诊断诊断铅中毒的主要依据是：

　　(一)铅接触史职业性铅中毒应有接触过量的铅的职业史。详细了解铅作业的工种、工龄、环境中铅浓度以诊断检查及防护情况，生活性铅中毒的接触史有时隐晦不清，临床上如有典型的多系统症状，往往可提示铅中毒的可能性，应进一步询问有无食物或饮料污染铅的可能性，如用锡制酒壶饮酒或近期服用含铅药物等情况。

　　(二)铅中毒的临床表现人体对铅的效应与铅的剂量有一定关系，急性铅中毒起病急骤，一次出现腹绞痛、肝病、溶血性贫血、周围神经病、中毒性脑病，慢性铅重度可分轻、中、重度三级。

　　(三)铅吸收的实验室检查证据血铅和尿铅增多表明体内吸收了过量的铅，尿ALA、尿粪卟啉、红细胞ZPP增高，反映前吸收引起的生化反应，如根据职业史和疑有铅重度，但尿铅不超过正常值上限，可进行驱铅试验以辅助诊断，方法为用依地酸二钠钙1.0g稀释后静脉注射或静脉滴注，或用0.5g肌肉注射，正常人用药后24h内尿铅不超过1.45μmol/L，铅中毒时尿铅往往超过3.86μmol/L或4.82μmol/d。

　　具备铅中毒的临床表现，再结合接触史，以及实验室阳性所见进行综合分析，可诊断铅中毒，有铅接触史、血铅或尿铅增高，但无铅中毒症状者诊断为铅吸收，慢性铅重度的诊断应按照卫生部批准的《职业性慢性铅重度诊断标准基础理原则》(GB11504-89)执行。