坐骨神经盆腔出口狭窄症

　　一、症状

　　1.坐骨神经受损症状 主要表现为干性受累的特征，即沿坐骨神经的放射痛及其所支配区的运动(股后、小腿前后以及足部诸肌群)、感觉(小腿外侧、足底和足前部)和反射(跟腱反射和跖反射)障碍等。病程较长者，可出现小腿肌萎缩甚至足下垂等症状。

　　2.压痛点 以坐骨神经盆腔出口部体表投影位置压痛最剧(环跳处)，且沿神经干走行向下放射。此外，尚可发现约半数病例于胫点或腓点处有压痛现象。梨状肌症候群时，其压痛点略高于前者1～2cm。

　　3.下肢旋转试验 肢体内旋使梨状肌及上孖肌、闭孔内肌和下孖肌等处于紧张状态，以至加重出口处狭窄，可诱发坐骨神经症状。除沿坐骨神经走行的放射痛外，还有小腿外侧达足底部麻木感。但单纯梨状肌症候群者，则为外旋时诱发症状，此主要由于当挛缩、瘢痕化的梨状肌收缩，下肢外旋时，促使出口处狭窄之故。

　　4.直腿抬高试验 一般均为阳性，其疼痛程度介于根性痛和丛性痛之间。此试验并非特异性的。

　　5.组织液压测定 约超过正常值(1.33kPa，10mmHg)的1倍以上，高于正常值50%即属异常。这一测定主要用于某些诊断困难者。

　　二、诊断

　　1.病史 约半数以上病例既往有重手法推拿史或外伤风寒史。

　　2.临床症状 主要表现为坐骨神经干性痛，压痛点位于坐骨神经出口处，而非椎旁。屈颈试验阳性，下肢旋转试验90%以上为阳性。

　　3.X线平片 多无阳性所见。

　　4.组织液压测定 坐骨神经出口周围压力测试高于健侧的50%以上即有诊断意义。

　　5.其他 可酌情行肌电图、神经传导速度等测试。

　　一、发病原因

　　本病像其他神经嵌压症一样，系坐骨神经在其走行的肌纤维管道中遭受外来致压物压迫、牵拉和刺激而致病。

　　二、发病机制

　　根据大量的临床病例观察，作者发现，除了常见的臀部外伤、慢性劳损及长期在潮湿与寒冷情况下工作等以外，因重手法推拿而引起局部肌肉组织创伤性反应者，约占全部病例的半数以上。因此，作者不认为重手法推拿，甚至操作者站在患者身上用脚踏法推拿是合理的，原则上应放弃使用。

　　由于局部长时间遭受外伤、劳损、寒冷刺激的持续作用，从而引起臀深部组织的纤维织炎。早期表现为局部水肿与渗出，使多量的纤维蛋白析出，并于后期逐渐形成粘连，组织内压也明显增高，甚至可超过健侧1倍以上。此种高压状态和炎性改变可能在臀大肌内更为广泛，病理切片上显示臀大肌骨纤维横纹减少或消失的变性样改变，而表浅的深筋膜则呈现肥厚、粘连及变性外观，从而更增加了局部组织的内压，缩小了出口处的有效空隙。与此同时，坐骨神经由于其本身的敏感性及其在解剖上被固定于狭小的盆腔出口之中而最先遭受压迫，并出现与压迫强度和持续时间相一致的临床症状。

　　神经干受压后，早期表现为功能性改变，解除压力后可在短期内恢复;但长期压迫，致使发生器质性改变时，特别是在伴有明显外伤情况下，则难以完全恢复。神经干受压后从功能改变到器质性改变的机制目前虽不十分清楚，但由于压迫，必然引起神经局部的缺血、内膜水肿，并影响与干扰轴突的生理功能。如水肿持续存在，内膜可形成粘连，且继发静脉压升高;加之局部的机械性压迫因素及粘连形成等，则引起血管支增生扩张和动脉管壁增厚等一系列继发改变。因此，局部的血管怒张和厚壁血管形成，与其说是本病的原因，不如说是本病的发展结果，并又构成使症状持续存在和加重的原因。此种恶性循环必须设法打断，以促使神经功能早日恢复。

　　一、预防

　　本病暂无有效预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。

　　1.腰椎椎管狭窄症 具有间歇性跛行，有主诉多而体征少、腰椎后伸受限及压痛三大特点，坐骨神经盆腔出口处无明显压痛。

　　2.腰椎间盘脱出症 有典型的下肢放射痛，但属神经根性痛，其所引起的症状不同于坐骨神经干性痛症状，且腰部症状较明显。对个别难以鉴别者，可进一步做组织液压测定或脊髓造影。

　　3.腰椎椎管内肿瘤 持续性疼痛，尤以夜间为剧，并有与受压神经根相应的症状与体征，且发病早期往往出现膀胱直肠症状。对个别难以鉴别者，可行MRI、CT检查，或选用副作用较小的造影剂如碘海醇(omnipaque)、甲泛葡胺(amipaque)或氧气等行脊髓造影检查。

　　4.盆腔疾患 以女性多见。盆腔疾患所引起的骶丛神经受压，除了坐骨神经受刺激并出现症状与体征外，臀上神经、股神经、闭孔神经、股外侧皮神经及阴部内神经等也可同时被波及。因此，症状更广泛，与骶丛神经分布相一致，一般不难区别。

　　5.其他 尚应与风湿症、局部肌纤维组织炎、髋部伤患、癔症和局部肿瘤等区别。尤其是肿瘤，易因X线片显示欠佳而贻误诊断。因此，对疑诊者，应于清洁灌肠后摄片，以除外病变。

　　1.肌电图改变 如坐骨神经受压引起损伤、变性，肌电图可呈现震颤电位或单纯相等变化。

　　2.其他 如神经传导速度测定以判断神经受损的程度;术中探测出口部有无通过性受阻及局部外观有无病理异常等均有助于确诊。腰骶部X线摄片，除中、老年患者显示与年龄、外伤相应的退行性变外，多无明显异常。