盆腔结缔组织炎

　　一、急性盆腔结缔组织炎

　　1、症状体征

　　炎症初期，患者可有高热，下腹痛，体温可达39～40℃，下腹痛多与急性输卵管卵巢炎相似。如病史中在发病前曾有全子宫切除术、剖宫产术时曾有单侧壁或双侧壁损伤，诊断更易获得。如已形成脓肿，除发热、下腹痛外，常见有直肠、膀胱压迫症状如便意频数、排便痛、恶心、呕吐、排尿痛、尿意频数等症状。

　　2、相关检查

　　妇科检查：在发病初期，子宫一侧或双侧有明显的压痛与边界不明显的增厚感，增厚可达盆壁，子宫略大，活动性差，压痛，一侧阴道或双侧阴道穹隆可能触及包块，包块上界常与子宫底平行，触痛明显。如已形成脓肿则因脓肿向下流入子宫后方，阴道后穹隆常触及较软的包块，且触痛明显。

　　3、诊断

　　最低标准：

　　宫颈举痛或者子宫压痛或者附件压痛

　　附加标准：

　　(1)体温超过38.3℃;

　　(2)宫颈或者阴道异常黏液脓性分泌物;

　　(3)阴道分泌物0.9%nacl溶液图片见到大量白细胞;

　　(4)红细胞沉降率升高;

　　(5)血c-反应蛋白升高;

　　(6)实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性

　　根据病史、临床症状及妇科检查所见诊断不难。

　　二、慢性盆腔结缔组织炎

　　1、症状体征

　　轻度慢性盆腔结缔组织炎，一般多无症状;偶于身体劳累时有腰痛，下腹坠痛，病情发展后，重度者可有较严重的下腹坠痛，腰酸痛及性交痛。轻度的慢性盆腔结缔组织炎可无症状。性交痛是此症的常见症状，这是由于盆腔内的结缔组织所处的位置较低，易受到刺激之故。

　　2、相关检查

　　妇科检查，子宫多呈后倾后屈位，三合诊时触知宫骶韧带增粗呈索条状，触痛，双侧的宫旁组织肥厚，触痛，如为一侧性者则可触及子宫变位，屈向于患侧，由于子宫韧带的变厚，使得子宫固定，如已形成冰冻骨盆，则子宫的活动性可完全受到限制。

　　3、诊断

　　根据有急性盆腔结缔组织炎史、临床症状与妇科检查，诊断不难。

　　一、发病原因

　　本病多由于分娩或剖宫产时宫颈或阴道上端的撕裂，困难的宫颈扩张术时宫颈撕伤，经阴道的子宫全切除术时，阴道断端周围的血肿形成以及人工流产术中误伤子宫及宫颈侧壁等情况时细菌进入发生感染。

　　急性盆腔结缔组织炎的患者发病前可能有过经腹，或手术产、分娩、人工流产术等。一般是在被感染后的1周至半个月时间内出现症状。

　　盆腔结缔组织炎的病原体多为链球菌、葡萄球菌、大肠埃希杆菌、厌氧菌、淋菌、衣原体、支原体等。

　　1.链球菌

　　(1)性质：

为革兰阳性链球菌，其中以乙型链球菌致病力最强，能产生溶血素和多种酶，使感染扩散。脓汁较稀薄，呈淡红色，量较多。

　　(2)药敏性：

本菌对青霉素敏感。B族溶血性乙型链球菌常见于产后的子宫感染。

　　2.葡萄球菌

　　(1)性质：

产后、剖宫产术后、妇科手术后的感染，伤口有葡萄球菌，分金黄色、白色、柠檬色3种，致病力强。脓液色黄、稠、无臭，

　　(2)药敏性：

对一般常用的抗生素易产生耐药，根据药敏试验用药较理想，耐青霉素金黄色葡萄状球菌对先锋霉素V号、克林霉素、万古霉素及氯霉素等较敏感。

　　3.大肠埃希杆菌

　　(1)性质：

是革兰阴性菌，本菌一般不致病，但如机体衰弱，有外伤，或手术后，也可引起较严重的感染，常与其他细菌发生混合感染。脓液稠、厚并带有粪臭。

　　(2)药敏性：

对氨苄西林(氨苄青霉素)、阿莫西林(羟氨苄青霉素)、头孢菌素及氨基糖苷类抗生素均有效，但易产生耐药菌株，最好根据药敏试验用药。

　　4.厌氧菌

　　(1)性质：

在急性盆腔结缔组织炎时，可见到消化链球菌属Peptostreptococcus)，脆弱类杆菌(Bacteroides fragilis)。此类细菌多来源于结肠、直肠、阴道及口腔黏膜，易形成盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎，脓液有气泡，带粪臭。

　　(2)药敏性：

有报道，70%～80%脓肿的脓可培养出厌氧菌，用药方面应使用兼顾厌氧菌及需氧菌的抗生素如青霉素、克林霉素、先锋霉素V号(cephalothin)、二代及三代头孢菌素、甲硝唑等。

　　1)脆弱类杆菌：

为革兰阴性杆菌，常伴有严重感染并易形成脓肿，脓液常带粪臭。显微镜下，可见到多形性，着色不均匀的革兰阴性杆菌。本菌对青霉素，第一代先锋霉素及氨基糖苷类药物不敏感，对甲硝唑、克林霉素敏感。

　　2)消化链球菌与消化球菌：

为厌氧性革兰阳性球菌，致病力较强，多见于产后，剖宫产后及流产后的输卵管炎、盆腔结缔组织炎。脓汁带粪臭，可见到革兰阳性球菌，本菌对甲硝唑、克林霉素、头孢菌素敏感。

　　5.结核菌

　　多见于其他脏器的结核，发生于盆腔结缔组织炎者少见。

　　6.性传播性疾病的病原体

　　(1)性质：

淋菌、衣原体及支原体为20世纪80年代妇产科医生引起关注的病原体。

　　淋菌：为严格的人体寄生菌，常存在于急性尿道炎与阴道炎的脓性分泌物的白细胞中，形态染色类似于脑膜炎球菌。

　　衣原体是一种不同于病毒的、在宿主细胞内发育繁殖的微生物;它没有合成高能化合物ATP、GTP的能力，必须由宿主细胞提供，是一种能量寄生物，多呈球状、堆状，有细胞壁，以一般寄生在动物细胞内。

　　支原体属(Mycoplasma)是一种介于细菌与病毒之间的微生物，无细胞壁，呈高度多形性，是正常菌群的一种，在急性盆腔结缔组织炎中有时可发现这种病原体。

　　(2)药敏性：

抵抗力弱，不耐干燥和寒冷;对一般消毒剂敏感，对磺胺、四环素、青霉素较敏感，但易产生耐药性。

　　二、发病机制

　　发生急性盆腔结缔组织炎后，局部组织出现水肿、充血，并有多量白细胞及浆细胞浸润。

　 1、炎症初起时

发生于生殖器官受到损伤的部位，如自子宫颈部的损伤浸润至子宫颈的一侧盆腔结缔组织，逐渐可蔓延至盆腔对侧的结缔组织及盆腔的前半部分。发炎的部分易化脓，形成大小不等的脓肿。

　　2、病情发展

如未能及时控制病情，炎症可通过淋巴向输卵管、卵巢或髂窝处扩散，由于盆腔结缔组织与盆腔内血管接近，可引起盆腔血栓性静脉炎。现在广谱抗生素较多，群众对疾病的认识较前广泛，也能广泛使用抗生素为自己治疗，遇到危急情况也懂得及早来院治疗，发生血栓静脉炎者已不多见。

　　3、脓肿形成

　　影响：如阔韧带内已形成脓肿未及时切开排脓引流，脓肿可向阴道、膀胱、直肠自行破溃，高位脓肿也可向腹腔破溃引起弥漫性腹膜炎，脓毒症使病情急剧恶化。

　　4.治疗

引流通畅后，炎症可逐渐消失。如排脓不畅，也可引起发生长期不愈的窦道。

　　盆腔结缔组织炎预防

　  1.盆腔结缔组织炎可来自产后

剖宫产、流产以及妇科手术操作后，因此须做好宣传教育，注意孕期的体质分娩时减少局部的损伤，对损伤部位的操作要轻，注意局部的消毒，遵行无菌操作。

　　2.月经期

生殖器官抵抗力较弱，宫颈口开放易造成上行感染，应教育妇女注意经期卫生，避免性行为和盆浴，也应该尽量避免手术。

　　3.多进食富含维生素的蔬果

富含蛋白质的鸡蛋、禽肉，多锻炼，多休息，注意增强体质，避免感染。

　　4.若要进行手术治疗

应做好以下术前准备：手术前应详细检查患者的体质有无贫血及其他脏器的感染灶等，发现后应予以治疗。

盆腔结缔组织炎鉴别

　　1.急性盆腔结缔组织炎应与下列疾病鉴别

　　(1)输卵管妊娠破裂：

　　1)简介：卵子在输卵管壶腹部受精，受精卵因某些原因在输卵管被阻，无法到达子宫内膜上，而在输卵管的某一部分着床、发育，发生输卵管妊娠。以壶腹部妊娠为最多，占50～70%;其次为峡部，占30～40%;伞部、间质部最少见，占1～2%。随着胚胎的发育，输卵管无法承受巨大的张力，最终破裂，导致大出血。

　　2)症状：有停经史、下腹痛突然发生，面色苍白，急性病容，腹部有腹膜刺激症状，阴道出血少量。

　　3)检查：尿HCG( )、后穹隆穿刺为血液。

　　(2)卵巢囊肿蒂扭转：

　　1)简介：卵巢囊肿蒂扭转是指供应卵巢囊肿的血管发生了扭曲，是卵巢囊肿缺血，甚至坏死破裂，引起剧烈腹痛。

　　2)症状：有突发的一侧性下腹痛，有或无肿瘤史，有单侧腹膜刺激症状，触痛明显，

　　3)检查：妇科检查子宫一侧触及肿物及触痛，无停经史。

　　(3)急性阑尾炎：

　　1)急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症的首位。转移性右下腹痛及阑尾点压痛、反跳痛为其常见临床表现，但是急性阑尾炎的病情变化多端。

　　2)疼痛缓慢发生，局限于右下腹部，麦氏点有触痛，

　　3)检查：妇科检查无阳性所见。

　　2.慢性盆腔结缔组织炎须与子宫内膜异位症

结核性盆腔炎、卵巢癌以及陈旧性子宫外妊娠等鉴别。

　　(1)子宫内膜异位症：

　　1)简介：在正常情况下，子宫内膜覆盖于子宫体腔面，如因某种因素，使子宫内膜在身体其他部位生长，即可成为子宫内膜异位症。

　　2)症状：多有痛经史，且逐月加重，妇科检查可能触到子宫骶骨韧带处有触痛结节或子宫两侧有包块，此点与慢性盆腔结缔组织炎不同。

　　3)检查：B型超声波及腹腔镜检查可有助于诊断。

　　(2)结核性盆腔炎：

　　1)简介：

由结核杆菌引起女性生殖器炎症称为生殖器结核，又称结核性盆腔炎。多发现于20～40岁妇女，也可见于绝经后的老年妇女。也是慢性疾病，多有其他脏器的结核史。

　　2)症状：

腹痛常为持续性，腹胀，偶有腹部包块，有时有闭经史，可同时伴有内膜结核。

　　3)检查：

X光检查下腹部可见有钙化灶，包块位置较慢性盆腔结缔组织炎高。

　　(3)卵巢癌：

　　1)简介：

卵巢癌是女性生殖器官常见的肿瘤之一，发病率仅次于子宫颈癌和子宫体癌而列居第三位。但因卵巢癌致死者，却占各类妇科肿瘤的首位，对妇女生命造成严重威胁。

　　2)症状：

包块多为实质性，较硬，表面不规则，常有腹水，患者一般健康状态较弱，晚期癌也有下腹痛，诊断有时困难。

　　3)检查：

B超、腹腔镜检查、血清肿瘤标记物及病理活体组织检查可有助于诊断。

　　(4)陈旧性子宫外孕：

　　1)简介：

由于胚胎着床在不恰当的位置，如输卵管等，宫外孕的胚胎最终死亡，被盆腔结缔组织包裹而呈现组织化，多为团状圆球。

　　2)症状：

多有闭经史及阴道出血，偏于患侧下腹痛。

　　3)检查：

妇科检查子宫旁有粘连境界不清的包块，触痛，B超及腹腔镜检查可有助于诊断。

盆腔结缔组织炎检查

　1、血常规检查、尿常规检查

白细胞总数及中性粒细胞数均增高，血沉可增快。体温达39℃以上者作血培养及药敏试验。

　　2、子宫颈管分泌物培养及药敏试验

检查是否存在淋菌感染。

　　3、超声诊断

盆腔炎性诊断通常呈实性、不均质性肿块，光点、光带分布杂乱。

　　4、腹腔镜探查时

首先要确定病变最严重的部位，以判断病情。取盆腔内渗出物或脓液送细菌培养加药敏试验，有助于术后选用抗生素。疑盆腔脓肿作后穹窿穿刺，见到脓液可确诊。