老年人肺栓塞

　　肺栓塞的临床表现是非特异性的，轻则可以无任何症状或仅略有不适，重则出现急性右心衰或休克，甚至猝死。病情的轻重取决于栓子的大小，阻塞血流的范围、部位和发生的速度，以及患者原来的心肺功能状态。有学者将肺栓塞的临床表现归纳为4个类型：

　　1.肺栓塞型 呼吸困难(特别是原因不明的劳力性呼吸困难)和胸痛，少数还见有少量咯血。胸痛可以向肩或腹部放射。主要体征有呼吸和心率增快，肺部湿啰音或哮鸣音，伴有纤维素性胸膜炎时还可闻及胸膜摩擦音。

　　2.肺梗死型 突发呼吸困难和胸痛，有时表现为胸骨后疼痛颇似心肌梗死，甚至出现晕厥或休克。主要体征除上述外，还可有皮肤湿冷、苍白或发绀，血压下降等。

　　3.急性肺心病型 突发重度的呼吸困难，胸痛，窒息濒死感，烦躁不安，神志障碍，休克，晕厥等，甚至猝死。主要体征除上述外，还可有P2亢进，三尖瓣收缩期反流性杂音，颈静脉怒张，肝颈静脉反流阳性等。

　　4.慢性栓塞性肺动脉高压型 除肺动脉高压的表现外常见有少量咯血。

　　约40%的患者有低、中度发热，少数患者早期有高热。双下肢检查，常见有一侧或双侧肿胀，多不对称，常伴有压痛，浅静脉曲张等。

　　20%～30%的肺栓塞患者由于未及时诊断和积极治疗而死亡。及时诊断和抗凝、溶栓治疗可以使病死率降至8%，故早期诊断十分重要。目前肺栓塞的误诊率与漏诊率极高。究其原因，一是诊断意识不强，误认为肺栓塞在我国少见;二是对它的临床表现不典型性认识不足，往往仅在“突发剧烈胸痛、咯血、呼吸困难、发绀、胸片阴影”时，才考虑本病。事实上，有所谓“典型”证候群者不足1/3，多数仅有“气促”等一、二个症状，尤其是老年患者。

　　老年人(特别是长期卧床，或手术后，或原患有心脏病者)不明原因出现呼吸困难、心悸或有胸痛者应注意排除肺栓塞，若同时下肢有肿胀、压痛、静脉曲张或心房纤颤时更应警惕。此时可采用下肢多普勒血管检查，或核素静脉造影，或容积阻抗图，或实时(B型)超声波检查。有深静脉血栓形成，并且胸片见有“驼峰”状阴影，或血D-二聚体检测阳性者可以初步诊断;核素肺通气/灌注扫描呈现不匹配的，呈肺段分布的灌注缺损则高度提示肺栓塞，必要时可进行肺动脉造影进一步确诊。

　　老年人不明原因突发呼吸困难、心悸、胸痛、发热和血性胸腔积液者时应警惕肺梗死的可能;突发呼吸困难、心悸、剧烈胸痛、窒息或濒死感、发绀、昏厥、休克等时应警惕肺动脉大范围栓塞引起急性肺心病的可能，应及时做进一步检查确诊。

　　研究表明，2/3的肺栓塞可疑病例不能仅依靠核素肺扫描+临床评估来做出或排除肺栓塞的诊断，同时检查下肢深静脉血栓形成将大大提高正确诊断率。

　　(一)发病原因

　　肺栓塞的病因和病理生理大致上可以包括3个环节——肺外嵌塞物(栓子)的形成;肺动脉或分支的机械性阻断及其直接引起的肺血流动力学障碍;栓塞后体液-反射机制引起的肺血液和呼吸动力学变化。

　　1.血栓形成 肺栓塞现代诊疗学的重要基础是，认识到深部静脉血栓形成与肺栓塞之间的密切关系，绝大多数的肺栓塞可以认为是深静脉血栓形成的合并症或它的临床表现。国外许多资料表明，90%以上有临床表现的肺栓塞，其栓子都来自于下肢近端深静脉(腘静脉、股静脉)。血栓脱落后通过循环到肺动脉引起栓塞。资料还表明，下肢近端深静脉血栓形成并发肺栓塞率可达50%以上，但大多数没有明显临床症状;来自腓肠部或以远的静脉血栓一般也没有明显临床症状。这可能是较小的血栓没有引起明显的肺血液-呼吸动力学变化之故。深静脉血栓形成初期由于血栓松脆，纤溶过程比较活跃而发生肺栓塞的危险性最高。血流淤滞、高凝状态、高黏状态及静脉内皮损伤是血栓形成的促进因素。因此，创伤、手术、长期卧床、静脉曲张、糖尿病、肥胖等都可能是肺栓塞的危险因素。下肢近端深静脉血栓脱落处的残余血块还可能导致肺栓塞的再发。

　　2.心脏病 据认为是我国肺栓塞最常见的原因，占40%。可见于各类心脏病，它多发于合并有房颤、心力衰竭、亚急性细菌性心内膜炎时。其嵌塞物多为右心腔血栓，也可为细菌性栓子。

　　3.恶性肿瘤 据认为也是我国肺栓塞常见的原因，占35%，常见于肺癌、消化系统肿瘤、绒癌、白血病等。其嵌塞物中1/3为瘤栓，2/3为血栓。

　　4.其他 罕见的嵌塞物还可见于长骨骨折时的脂肪滴、分娩时的羊水、意外事故或减压病时的空气栓子。

　　肺栓塞时栓子机械性阻塞将导致肺循环血流动力学障碍。一般认为，肺血管床阻塞≥30%时肺动脉平均压开始升高;≥35%时右心房压升高;≥50%时肺动脉平均压及肺血管阻力显著增高，引起急性肺心病。肺栓塞时除栓子机械性阻塞外，还有复杂的体液因素和神经反射的参与。肺栓塞时5-羟色胺、血栓素、白三烯、血小板活化因子等细胞因子的释放，以及神经-体液反射将加重肺血流动力学障碍，甚至引起局部支气管收缩、肺不张、肺水肿、肺泡内出血、肺泡壁坏死，临床上表现为呼吸困难、发绀、肺部啰音等。

　　(二)发病机制

　　PE病因复杂，上述病因可以形成栓子或诱发形成栓子，脱落后则随血流至肺动脉，造成肺动脉及其分支的阻塞所致。

　　鉴于肺栓子绝大多数来自于下肢深静脉或右心腔的血栓形成，所以防止血管内皮损伤，纠正高凝高黏血症，防治血流动力学障碍(如血流淤滞和心房纤颤等)是预防肺栓塞的关键。具体预防措施：①避免输入对静脉壁有刺激的药物，早期拔除静脉插管，积极治疗静脉曲张;②长期卧床者应避免腘窝下垫枕，鼓励床上做下肢的主动活动和咳嗽动作，穿长筒弹力袜或采用充气长筒靴来间歇压迫下肢，鼓励早期下床活动;③积极治疗高凝、高黏血症;④积极治疗下肢深静脉的血栓形成，包括溶栓、抗凝甚至手术治疗;⑤有外周血栓形成的患者尤要保持排便顺畅;⑥纠正心房纤颤等。

　　需与急性心肌梗死、肺炎、胸膜炎鉴别。

　　1.血气分析 PaO2下降，PaCO2增大。

　　2.白细胞计数 正常或升高，血沉加快，血清乳酸脱氢酶和肌磷酸激酶升高。

　　1.X线胸片 阻塞区肺纹理减少，局部透亮度增加。也可见及斑片浸润影、肺不张、膈肌上抬、胸腔积液，以胸膜为基底凸向肺门的驼峰状致密影。急性肺心病型还可见右心增大;慢性栓塞性肺动脉高压型则可见右下肺动脉增宽及残根征。

　　2.心电图 轻症者无异常;重症者可呈现类似于急性肺心病样SⅠQⅢ TⅢ征、肺性P波、右束支传导阻滞等。

　　3.肺动脉造影 它是肺栓塞诊断的“金标准”，可以准确地了解栓塞的部位与范围，但它对老年人有一定的危险性。仅在其他手段难以明确诊断时，权衡利弊后才采用。

　　4.肺核素扫描 用放射性核素标记的人血清白蛋白灌注肺扫描，栓塞区放射性稀少或缺如，但必须排除其他肺部病变所致。核素灌注肺扫描结合核素气溶胶肺通气扫描，可以明显提高诊断的阳性率与准确率。

　　5.D-二聚体检测 D-二聚体是体内纤维蛋白降解良好的标记物，对肺栓塞有高度敏感性(95%～98%)，但特异性较差(30%～40%)。D-二聚体检测阴性作为肺栓塞的排除诊断有较大价值。

　　6.螺旋CT与MRI 对于肺栓塞的诊断也有一定的价值。

　　7.下肢静脉造影 是诊断下肢深静脉血栓形成的“金标准”，但可能引起栓子脱落，目前已少用。

　　8.下肢多普勒血管检查 核素静脉造影、容积阻抗图、实时(B型)超声波检查，都是诊断下肢深部静脉栓塞形成的常用方法，均具有较高的敏感性和特异性。