肾盂肾炎

　　1.病史 急性肾盂肾炎病史可作为诊断的参考，但不能作为依据。因多数非梗阻性慢性肾盂肾炎患者，既往可无泌尿系感染病史，也无其它肾病史。常陷匿起病，氮质血症症状可为患者首发症状，诊断时应予注意。

　　2.临床表现 有间断反应出现尿路刺激症状，一般较轻，不如急性肾盂肾炎明显，常伴有乏力、食欲不振、腰酸痛，可有低热或无发热。晚期可因肾功能损害而出现头晕、头痛、恶心、呕吐等尿毒症症状。亦可出现多尿、夜尿增多、低血钾、低血钠或慢性肾小管性酸中毒。部分患者病情隐袭或不典型，宜注意。

　　3.辅助检查

　　⑴尿常规：尿蛋白一般为微量或少量。若尿蛋白>3.0/24小时，则提示非本病的可能。尿沉渣可有少量红细胞及白细胞。若发现白细胞管型有助于诊断，但非本病所特有。

　　⑵尿培养：同急性肾盂肾炎，但阳性率较低，有时需反复检查方可获得阳性结果。阴性尿细菌培养患者中约有20%可找到原浆型菌株，此系致病菌在抗菌药物、抗体等作用下，为了适应不良的环境而求得生存的一种变异能力，胞膜虽破裂，但原浆质仍在，一旦环境有利即可重新繁殖。膀胱灭菌后尿培养及尿液抗体包裹细菌检查阳性时，有助本病诊断，据此可与膀胱炎相鉴别。

　　⑶肾功能检查：通常有肾小管功能减退(尿浓缩功能减退，酚红排泄率降低等)，可有尿钠、尿钾排出增多，代谢性酸中毒;尿少时血钾可增高。晚期出现肾小球功能障碍、血尿素氮及肌酐增高，并导致尿毒症。

　　⑷X线造影：可见肾盂肾盏变形，明影不规则甚至缩小。

　　肾盂肾炎是由各种致病微生物直接侵袭所引起的肾盂肾盏粘膜和肾小管、肾间质感染性炎症。近年来发现，在一些肾盂肾炎患者的肾疤痕组织中存在病菌抗原，表明在肾盂肾炎的发病机理中，免疫性肾组织损害也可以是炎症的原因之一。

　　一、致病菌：引起肾盂肾炎的致病菌以大肠杆菌为最多，其次为副大肠杆菌，变形杆菌，粪链球菌等。

　　二、传染途径：

　　1、上行感染：上行感染是最常见的途径。当机体抵抗力下降、尿道粘膜有轻微损伤后，细菌易侵袭膀胱和肾脏造成感染。由于女性尿道远较男性短而宽，女婴尿道口常被粪便污染，故易致病。上行至肾脏的细菌首先侵犯肾盂粘膜，引起炎症，然后经肾盏，乳头部，肾小管上行，上侵犯肾实质。

　　2、血行感染：细菌从身体内的病灶侵入血流，到达肾脏引起炎症，引起炎症，血行感染时，细菌首先到达肾皮质，并在该处形成多数小脓肿，然后沿肾小管向下行扩散到肾乳头和肾盂。

　　3、淋巴道感染;

　　4、直接感染：外伤或邻近肾脏的器官发生感染时，细菌可直接侵入肾脉引起炎症。

　　对慢性肾盂肾炎病人要增强体制，提高机体的防御能力。消除各种诱发因素如糖尿病、肾结石及尿路梗阻等。积极寻找并去除炎性病灶，如男性的前列腺炎，女性的尿道旁腺炎、阴道炎及宫颈炎。减少不必要的导尿及泌尿道器械操作，如必需保留导尿应预防性应用抗菌药物。女性性生活后反复发作者，应于性生活后即排尿，并内服一剂SMZ-TMP。怀孕期及月经期更应注意外阴清洁。更年期服用尼尔雌醇1～2mg，每月1～2次，以增强局部低抗力。

　　急性肾盂明炎一般有典型症状和尿液异常发现，诊断不难。如仅有高热而尿路症状不明显者，应与各种发热疾病相鉴别。腹痛、腰痛明显者要与胆囊炎、阑尾炎、盆腔炎、肾周脓肿等鉴别，一般经多次小便检查后即能明确诊断。慢性肾盂肾炎的泌尿道症状不明显，尿常规无明显改变或尿液异常间歇出现，易被误诊。在女性，凡有不明热、腰酸、乏力、轻度泌尿道症状者无应考虑本病的可能性。须反复检查尿常规及培养及寻找证据，伴高血压的慢性肾盂肾炎需与高血压病鉴别。此外，尚需与下列诸病鉴别。

　　(一)肾结核 泌道生殖道结核常同时伴发，它是最常见的肺外结核，多系血行性感染，急性期有发热(低热)，盗汗乏力，腰痛，尿频，尿急，尿痛，血尿等症状，约20%病例可无临床表现，又称寂静型尿感，数年后肾实质破坏，结核的肉芽肿，干酪样变先累及髓质，乳头区，继而乳头坏死，肾盂肾盏变形，皮质变薄，偶可累及肾周围组织，后期肾功能受损，膀胱挛缩。肺部X线检查，前列腺，副睾，盆腔结核的检出有助于此病的诊断。尿液检查有血尿(镜下血尿或肉眼血尿)，脓尿，阳性皮肤试验(PPD)，尿结核培养，检出率高达90%以上，而静脉肾盂造影仅能发现较晚期的病例，近年来多聚酶联反应(PCR)法检测尿结核杆菌的脱氧核糖核酸已广泛应用于诊断中，其特异性，阳性率高达95%。

　　(二)慢性肾小球肾炎 如有浮肿、大量蛋白尿则鉴别不难。肾盂肾炎的尿蛋白量一般在1～2g/d以下，若大于3g则多属肾小球病变。但本病与隐匿性肾炎较难鉴别，后者尿常规中有较多红细胞，而肾盂肾炎则以白细胞为主。此外，尿培养，长期观察患者有无低热、尿频等症状亦有助鉴别。晚期肾炎继发泌尿道感染，鉴别困难，此时可详细病史，结合临床特点加以分析。

　　(三)前列腺炎 50岁以上的男性因有前列腺增生，肥大，放置导尿道管、膀胱镜检等易得此病。急性前列腺炎除畏寒发热，血白细胞总数升高外，腰骶和会阴部疼痛，以致座立不安，尿频、尿痛，尿液检查有脓细胞，与急性膀胱炎易相混淆。慢性前列腺炎除尿检异常外临床症状多不明显。前列腺按摩得到的前列腺液检查，白细胞数>10个/HP，前列腺B超检查有助于鉴别诊断。

　　急性期时可有急性炎症的发现，如血白细胞数升高，中性粒细胞的有百分比增高，下列检查对诊断更有重要意义。

　　(一)尿常规检查是最简便而可靠的检测泌尿道感染的方法。宜留清晨第一次尿液待测，凡每个高倍视野下超过5个(>5个/Hp)白细胞称为脓尿。现用试纸法检测白血球，简称尿入联，机理是白细胞中含有酯酶，可产生哚酚与试纸中的重氮盐产生紫色反应，当白细胞超过10个/ml时呈阳性反应，但甲醛等防腐剂可造成假阳性反应。试纸中应用Griess硝酸盐还原试验，即肠道细菌能将尿中的硝酸盐还原成亚硝酸盐而使试纸显色(粉红色)，革兰阳性性菌和假单胞菌对此不敏感，大量维生素C可呈假阳性反应，患者宜在服用此药后至少10小时以上收集尿标本。急性泌尿道感染时除有脓尿外，常可发现白细胞管型，菌尿，有时可伴显微镜下血尿或肉眼血尿，尤其是布鱼虾杆菌、奴卡杆菌及放线菌(包括结核杆菌)感染时。偶见微量蛋白尿，如有较多蛋白尿则提示肾小球受累及。

　　(二)尿细胞学检查以往认为清洁中段尿培养菌落计数大于105/ml有临床意义，小于104/ml为污染所致，现大量事实证明约92%革兰氏阴性细菌引起的尿路感染菌落计数大于105/ml，仅70%左右的革兰阳性菌引起的尿路感染菌计数超过105/ml，而20%～30%的患者其菌计数仅有103～105/ml，尤其是大多数下尿路感染乾。菌落计数不高的原因有：尿频尿急等刺激症状明显使尿液在膀胱内逗留的时间太短暂不利于细菌的繁殖;抗菌药物的治疗;快速利尿;特别酸化的尿不利于细菌生长繁殖;尿路梗阻;腔外感染;或是厌氧菌等需要特殊培养基的细菌感染。革兰阳性细菌分裂慢，且有疑集倾向，故菌落叶计数往往偏低，因此有临床症状者菌落计数在103～104/ml也需考虑感染存在。

　　(三)无创伤性感染的定位检查

　　1.尿浓缩能力 理论上急慢性肾盂肾常伴肾小管浓缩功能的障碍。

　　2.尿酶的测定 有报道肾盂肾炎者约有25%的患者尿中乳酸脱氢酶(LDH)高于下尿路感染者。肾盂肾炎时尿中的N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶高于下尿路感染者，因此酶存在于肾小管的上皮细胞内，迄今能作为泌尿道感染的定位诊断的尿酶仍在研究中。

　　3.尿C反应蛋白测定文献报道血清C反应蛋白在影响到肾实质的上尿路感染时间显增高，病程中隔日随C反应蛋白(CRP)水平有助于估计疗效，即CRP一目了然示有效，上升示无效。急性膀胱炎时CRP并不升高。但其他感染性疾病时CRP也可能升高，以及假阳性的存在影响了该试验的定位意义。

　　4.尿抗体包裹细菌分析 用免疫荧光分析证实来自肾脏的细菌包裹着抗体，可和荧光标记的抗体IgG结合呈阳性反应来自膀胱的细菌不被特异性的抗体所包裹，故近年来尿液抗体包裹性细菌(ACB)分析较广泛地用于上下尿路感染的定位诊断。其准确性约83%。但某些前列腺炎、膀胱炎及大量蛋白尿可出现假阳性。

　　另外尿β2微球蛋白测定也有助于鉴别上、下尿路感染，上尿路感染易影响肾小管对分子蛋白质的再吸收，尿β2微球蛋白升高，而下尿路感染尿β2微球蛋白不会升高。

　　5.直接定位法 直接法中，Stamey的输尿管导管法准确性较高，但必须通过膀胱镜检查或用Skinny针经皮穿刺肾盂取尿，故为创伤性检查法而不常用，Fairley的膀胱冲洗灭菌后尿培养法准确度大于90%，且简便易行，临床常用。具体方法为从导管中注入0.2%新霉素溶液40ml使膀胱灭菌，再以盐水冲洗，然后收集流入膀胱内的尿液作培养，每10分钟取尿标本一次，连续3次。如为膀胱炎，经上法灭菌后细菌培养应为阴性;如为肾盂肾炎，则仍为阳性，且菌落数递次上升。

　　(四)X线检查由于急性泌尿道感染本身容易产生膀胱输尿管返流，故静脉或逆行肾盂造影宜在感染消除后4～8周后进行，急性肾盂肾炎以及无并发症的复发性泌尿道感染并不主张常规做肾盂造影。对慢性或久治不愈患者，视需要分别可作尿路平片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、排尿时膀胱输尿管造影，以检查有无梗阻、结石、输悄管狭窄或受压、肾下垂、泌尿系先天性畸形以及膀光输管返流现象等。此外，还可了解肾盂、肾盏形成及功能，代藉以与肾结核、肾肿瘤等鉴别。慢性肾盂肾炎的肾盂呈轻度扩张或杵核，并可有瘢痕性畸形。肾功能不全时需用2倍或3倍正常剂量碘造影剂作静脉快速滴入，并多次摄片才能使造影得到满意效果。肾血管造影可显示慢性肾盂肾炎的血小管有不同程度的扭曲。必要时可作肾CT扫描或核磁共振扫描，以排队其他肾脏疾患。

　　(五)同位素肾图检查可了解分肾功能、尿路梗阻、膀胱输尿管返流及膀胱残余尿情况。急性肾盂肾炎的肾图特点为高峰后移，分泌段出现较正常延缓0.5～1.0分钟，排泄段下降缓慢;慢性肾盂肾炎分泌段斜率降低，峰顶变钝或增宽而后移，排泄段起始时间延迟。但上述改变并无明显特异性。

　　(六)超声波检查是目前应用最广泛，最简便的方法，它能筛选泌尿道发育不全、先天性畸形、多囊肾、肾动脉狭窄所致的肾脏大小不匀、结石、肾盂积水、肿瘤及前列腺疾病等。