淀粉样变病的胃肠道表现

　　 一、症状

　　消化系统症状往往为全身性淀粉样变病理中的核心症状。原发性淀粉样变病最为显著。病变部位不同可呈现出不同的临床症状。

　 　1.恶心、呕吐、食欲不振

上消化道黏膜肌层和固有肌层淀粉样纤维多量沉积，导致消化道运动功能障碍。在食管下咽困难，胃引起内容物停滞，出现恶心、呕吐、食欲不振等症状。

　　2.便秘、腹泻

下消化道淀粉样纤维沉积导致便秘或腹泻。顽固性便秘使用泻药后会转变成严重腹泻，然后转为便秘与腹泻交替，腹泻严重时可有大便失禁，也有主诉腹痛者。对治疗有抵抗的长期持续的腹泻应怀疑淀粉样变病。

　　3.吸收不良

吸收不良的发生率为4.0%～5.8%，在小肠淀粉样纤维沉积导致黏膜上皮的萎缩、糜烂、血管障碍，少数病例可出现吸收不良综合征，表现为脂肪泻、巨幼红细胞贫血或蛋白漏出性肠病。

　　4.出血、梗死、穿孔

淀粉样蛋白向毛细血管沉积可因血管障碍引起缺血、糜烂，乃至溃疡，消化管的任何部位都可能发生溃疡，溃疡出血可出现呕血、便血。亦有引起乙状结肠的梗死和回肠的穿孔的病例报告。

　　5.肠梗阻

大量淀粉样蛋白在胃肠平滑肌沉积，进而自主神经障碍引起运动功能障碍，发生率6%～8%。所谓淀粉样瘤(amyloid tumor)，好发于胃窦幽门及远侧结肠，和同部位的恶性肿瘤一样可引起消化道梗阻症状。没有器质性狭窄的病变者，有时也可能出现急性肠梗阻的症状。Iegge等把这种状态称为假性肠梗阻。淀粉样瘤常见于原发性及伴随骨髓瘤性淀粉样变病，肠梗阻时腹部可见大量气体像。

　　6.其他

巨舌为淀粉样变病的一种特征性局部体征，见于20%的患者，往往同时伴有颌下腺、舌下腺等涎腺的肿大。患者味觉失灵，唾液分泌减少，有口腔黏膜干燥感、齿龈及口腔黏膜易出血，并可形成舌、颊黏膜的小血肿，后两者在原发性淀粉样变病中常见。咽部肌肉运动障碍(由于淀粉样纤维浸润引起的下位脑神经麻痹及局部淀粉样纤维沉积)和食管病变严重者往往主诉吞咽困难，但未见于FAP病人中。

　　 二、诊断

　　对于巨舌及多种消化系统症状者应想到本病，及早内镜检查并行黏膜活检。确定诊断依赖活检组织中确认淀粉样纤维沉积。

　　一、发病原因

　　淀粉样物质在器官组织细胞外进行性沉积，引起身体多脏器功能障碍。过去按引起淀粉样变病的原因一般分为：原发性;合并骨髓瘤;继发性;局灶性;遗传性以及其他少见类型。

　　大多原发性及合并骨髓瘤淀粉样变病的淀粉样蛋白来自L链的免疫球蛋白-AL蛋白。继发性淀粉样变病可由许多疾病诱发。局灶性淀粉样变病为单一器官淀粉样物质沉积，不累及全身。遗传性淀粉样变病多为常染色体显性遗传，以家族性淀粉样多神经病变(familial amyloid polyneuropathy，FAP)为代表，但家族性地中海热为常染色体隐性遗传。除局灶性外，以上各型均为多系统损害，又统称全身性淀粉样变病。但实际上消化道症状发病率高的FAP的消化管壁淀粉样纤维沉着比其他类型都轻。据研究，FAP消化道症状程度与活检所见淀粉样纤维沉积程度缺乏联系。FAP的消化管自主神经的病变则是严重的。根据尸检，迷走神经主干、神经外膜以及神经内膜都可见显著的淀粉样纤维沉积。髓神经纤维几乎完全消失，并且在腹腔神经节内也可查见淀粉样纤维沉积。消化管壁的神经丛(Meissner神经丛和Auerbach神经丛)可见淀粉样纤维沉积和神经节细胞数显著减少。应用儿茶酚胺荧光法对直肠黏膜进行自主神经纤维检查，FAP的病例中从比较早期即可见到含儿茶酚胺神经纤维的重度脱落，显示消化管的脱神经支配状态。同样的消化管自主神经病变，在原发性和伴随骨髓瘤的淀粉样变病中也有所见。消化管的淀粉纤维沉着和大范围内的自主神经障碍，引起了全身性淀粉样变病的多种多样消化道症状。

　　近年由于弄清了不同种类纤维蛋白对沉积组织的亲和性的差别，按沉积的纤维蛋白类别的分类逐渐得到确立。

　 　1.AL蛋白

对消化道亲和性高的淀粉样蛋白多引起全身性淀粉样变病。由免疫球蛋白L链的易变区(variant region)的全部和一部分组成称为AL蛋白。原发性淀粉样变病起病多在40岁以上，原因不明，发生在以往完全健康者，无诱发疾病。合并骨髓瘤淀粉样变病的淀粉样蛋白也来自L链的免疫球蛋白——AL蛋白，由患者血清中M蛋白的L链或尿中本-周蛋白的分解产物变形而成。

　　2.AA蛋白

在炎症、感染时，临床遇到的多是增加的以急性期血清中的蛋白(serum amyloid A protein，SAA)作为前躯体的淀粉样A蛋白(AA蛋白)。由SAA水解而成，由76个氨基酸构成，与免疫球蛋白无关。继发性淀粉样变病可由许多疾病诱发，如类风湿性关节炎、慢性感染包括结核、骨髓炎、肺脓肿、支气管扩张、慢性肾盂肾炎、炎症性肠病、真菌病等;也见于肿瘤，如Hodgkin病、甲状腺髓样癌等。

　　二、发病机制

　　关于淀粉样变病胃肠道症状的发生机制，过去一直认为有两个方

　　1.由于消化管壁内血管的淀粉样纤维沉着，引起消化道缺血。

　　2.肌层破坏，运动功能减弱。

　　在有明显淀粉样纤维沉积的消化管管壁，肉眼观察可见整个管壁变硬、肥厚、缺乏弹性，浆膜面有不少小颗粒隆起。上述变化有时不一定累及整个消化管，而是呈现节段性分布，有时可表现一部分肠管明显扩张。组织学观察大多限于尸检病例。消化管各层都可见到淀粉样纤维沉积，以黏膜下组织的血管壁最明显，其次为固有肌层及黏膜层。淀粉样纤维沉积的血管壁肥厚，腔狭窄，血管周围的结缔组织也可看到淀粉样纤维沉积。特别在肿块形成和管壁肥厚明显的部位，固有肌层的淀粉样沉积显著。

　　胃、小肠、大肠的淀粉样纤维沉积程度在各型之间以及个体之间存有差异，以原发性及伴随骨髓瘤性淀粉样变病者明显，而在FAP患者较轻。从部位上看，胃、小肠的淀粉样沉积，黏膜固有层的沉积也比较明显。在原发性淀粉样变病及FAP中，胃黏膜内淀粉样纤维沉积较大肠严重。

淀粉样变病的胃肠道表现预防

　　1、由于淀粉样变性病病因不清，所以没有方法预防原发性淀粉样变病。

　　2、继发性淀粉样变性病只能通过预防或有效的治疗引发淀粉样变性病的炎症疾病，例如肺结核和风湿性关节炎。如果能够用药物来控制风湿性关节炎的话，发展成为继发性淀粉样变性病的可能性就会减少。

淀粉样变病的胃肠道表现鉴别

　　本病由于出现进行性全身衰竭和多种消化道症状，需与消化管恶性肿瘤鉴别。由于消化管的运动异常，特别在出现便秘与腹泻交替的患者有必要与糖尿病的胃肠病变相鉴别，同时还应注意与溃疡性结肠炎、克罗恩病及缺血性肠炎相鉴别。

淀粉样变病的胃肠道表现检查

　　血常规和血沉检查多无异常，约50%的患者可出现血肌酐水平升高，约80%的患者可出现蛋白尿，多发性骨髓瘤患者中有1/3可出现高钙血症，免疫球蛋白检查可发现IgG水平降低，有2/3的AL型淀粉样变患者血清免疫电泳显示单克隆蛋白，45%为单克隆免疫球蛋白重链，20%为轻链(Bence Jones蛋白血症)。浓集尿进行免疫电泳显示约有2/3患者可发现单克隆轻链(λ/κ=2/1)。

　 　1.X线检查

胃肠钡造影的典型表现为消化管扩张不良和蠕动减弱。胃的病变范围较广，从胃体到胃窦，常伴有食物残渣存留。小肠的黏膜形态像粗糙，可见局部狭窄及扩张。胃排空及小肠通过时间都明显延长。大肠的影像为结肠袋消失，整个结肠僵直。其他表现有十二指肠壶腹部或回肠终末部息肉样改变。但FAP者一般缺乏壁硬化表现，胃、小肠的钡通过时间可延缓或亢进。

　　2.内镜检查

内镜下胃黏膜色泽发黄，常伴有散在性白斑，黏膜皱襞可表现红、肿、肥大。但这些表现均缺乏特异性。结肠镜下常观察到与溃疡性结肠炎类似的表现，即黏膜水肿、糜烂、弥漫性黏膜发红及溃疡。有的还可以出现息肉样改变。下消化道出现梗阻症状时，在乙状结肠有时可以看到与BorrmannⅢ型癌难以鉴别的隆起性溃疡。

　　3.活组织检查

本病惟一的诊断方法是在活检组织中确认淀粉样纤维沉积。过去全身性淀粉样变病的活检部位为齿龈、舌、小肠、直肠，其中直肠活检最为普通。近年很多报告提出胃活检比直肠活检简单而且诊断率也高。必要时可对胃、直肠都进行活检。活检时应注意取足够的深度，为此内镜插入时应少注气，选择视野良好的部位，使用较大的活检钳，钳子接触到黏膜后，应稍加压力，以便尽可能取材深些。胃活检应该取到黏膜肌层。一般从胃角到胃窦需要取5～6块组织。直肠活检有必要取到黏膜下组织，一般在距肛门10～15cm处后壁取5～6块组织。活检后应注意止血。活检组织经刚果红染色在偏光显微镜下观察淀粉样蛋白特有的绿色双折射可确诊。根据活检标本上的淀粉样纤维沉积型来判定淀粉样变病的分型是困难的。特异的组织观察要求通过电镜确认淀粉样纤维，并应用各种染色综合判定淀粉样蛋白的免疫组织类型。