小儿高热惊厥

　　一、症状

　　惊厥多发生在发热后12h内，多数为全身强直阵挛或阵挛性发作，少数为强直性发作或失张力发作，15%为一侧性或限局性发作，多数发作历时短暂，一次热程中仅有1次发作，1/3的患儿以后有复发性FC，惊厥时间超过20min(24%)，24h内有惊厥复发(约1/4)或有限局性发作者称为复杂性热性惊厥，热性惊厥中仅2.4%以后转为癫痫，下列高危因素与以后转为癫痫有关：6个月以内或6岁以后起病，有癫痫家族史，精神运动发育异常，复杂性热性惊厥，发作后有神经系统异常如Todd麻痹，热退1周后有癫痫样脑电图异常，据报道，有上述1个高危因素时有6.8%转为癫痫，2个为17%～22%，3个高危因素时高达50%，小儿颞叶癫痫中1/3有FC病史，但二者之间的因果关系仍有争论。

　　二、诊断

　　1.单纯性热性惊厥

　　诊断标准如下：

　　(1)最低标准：

　　①首次发病年龄在4个月～3岁，最后复发不超过6～7岁。

　　②发热在38℃以上，先发热后惊厥，惊厥多发生于发热24h内。

　　③惊厥为全身性抽搐，伴意识丧失，持续数分钟以内，发作后很快清醒。

　　④无中枢神经系统感染及其他脑损伤。

　　⑤可伴有呼吸，消化系统等急性感染。

　　(2)辅助标准：

　　①惊厥发作2周后脑电图正常。

　　②脑脊液检查正常。

　　③体格及智力发育正常

　　④有遗传倾向。

　　2.复杂性热性惊厥

　　又称非典型性热性惊厥，除符合单纯性热性惊厥的诊断条件外，凡有以下某一种情况者即应考虑为复杂性热性惊厥：

　　(1)发作持续l5min以上。

　　(2)在24h内惊厥1次以上。

　　(3)发作形式呈部分性发作或发作后有阳性神经系统异常体征。

　　复杂性热性惊厥初次发作年龄可小于6个月或6岁以上，体温不太高时即出现惊厥，而且复发次数较多。

　　一、发病原因

　　热性惊厥是小儿时期最常见的抽搐，大多由于各种感染性疾病引起，以上呼吸道感染最为多见。见于感冒等疾病初期，体温骤然上升时，又称热性惊厥。热性惊厥不包括脑炎、脑膜炎发热时并存的抽搐。

　　年龄、遗传因素和惊厥发作前生长发育状况是影响本病患病率的主要因素。

　　二、发病机制

　　在惊厥性放电时，脑组织有大量的神经元发生快速、反复的脂除极化，需较多的能量维持钠-钾泵的功能，神经递质的合成与释放也增加，细胞代谢过程加快，而且惊厥时体温升高，肌肉抽搐也使全身代谢增加，高热可使动物脑代谢增加25%，这些活动所需能量比正常高出2～4倍。脑的异常放电活动即惊厥放电本身对能量的需要也明显增加，这也是引起脑损伤的一个重要原因。所以惊厥给脑造成了最大的代谢负担。

　　热性惊厥为小儿惊厥中最常见的一种，预后一般良好，引起智力低下的发生率很低，但是其中有少数患者可以引起智力低下，目前对此有两种解释，一种认为严重的热性惊厥可以引起脑损伤，以致出现癫痫及智力低下，这是指惊厥持续时间越长，惊厥复发次数越多，出现脑损伤的可能性就越大。另一种观点认为，在热性惊厥前，神经系统已出现异常，这种小儿即使不发生热性惊厥也会出现智力低下，即认为热性惊厥病儿的神经系统症状并非惊厥本身所致，而是存在于热性惊厥起病之前，热性惊厥与智力低下并非因果关系，而是共同原因所决定的。

　　另外惊厥引起脑损伤和年龄也有密切关系。小儿惊厥持续30min以上就可以产生神经元缺血性改变，而成人惊厥超过6h才发生这种改变。这是因为婴幼儿时期脑组织代谢活跃，神经细胞处于生长、分化旺盛时期，正在发育的脑组织最易受损害，所以惊厥发病年龄越早，其智力低下的发生率可能会越高。

　　总之热性惊厥之前如已有神经系统异常，可能导致将来的智力低下，严重的持续性惊厥本身也能引起脑损伤而影响智力。

　　(1)长时间发作时，应置患儿于卧位，保持呼吸道通畅，吸氧。

　　(2)立即静脉缓慢注入地西泮(安定)，每次0.2~0.5mg/kg，或用0.5mg/kg的地西泮(安定)灌肠，如20~30分钟仍不见效，可重复1次。

　　(3)如有多次发作或惊厥状态，应于地西泮(安定)控制发作后，立即1次负荷剂量的苯巴比妥钠10~12mg/kg，然后口服维持剂量苯巴比妥钠每曰3~6mg/kg。地西泮(安定)静脉注射及负荷剂量苯巴比妥钠均可致呼吸抑制，应事先做好人工呼吸的准备。

　　(4)与此同时，应采取冷水擦浴、头部冰帽、冷盐水灌肠等物理降温和使用解热药物。

　　对有复发危险的病儿，可用药预防复发，方法有二：

　　1、平时不服药，在发热初起，体温达38℃以上时，急用安定灌肠，用量一次5mg或每天0.5mg/kg。口服效果不明显。

　　2、长期服用药物预防，不论平时是否发热，持续规律口服苯巴比妥，每天3～5mg/kg。也可用丙戊酸钠，每天15～30mg/kg。

　　目前有人采用的间歇服药方法，即初次发作以后，每当发热时立即用药，这种方法家长容易接受，但若采用苯巴比妥，则不能达到防止复发的目的。苯巴比妥至少规律服用7天才能在血中达到稳定的治疗浓度，一剂苯巴比妥口服后也需4～6h才能达到血中浓度高峰，所以不能采用此种方法防止复发。

　　与颅内感染性疾病相鉴别，根据本病无神经系统症状、体征，惊厥发作后意识很快恢复正常等易于鉴别。与癫痫鉴别，本症首发年龄在4个月至3岁，在发热早期发生等临床特点易于鉴别。

　　(一)颅内感染：脑膜炎、脑炎、脑脓肿等。

　　(二)与发热性疾病并发的癫痫发作。

　　(三)物理、化学、代谢等因素所致脑病。

　　(四)寒颤、抖动、屏气发作等非惊厥发作。

　　因常为上呼吸道感染引发本症，所以一般外周血象检查正常;有细菌感染时，白细胞计数和中性粒细胞可显著增高。

　　FC患儿在发热期脑电图可见慢波活动增多或轻度不对称，枕区明显，可持续数天。这种非特异性异常对评价预后没有意义。一般应在热退1周后行脑电图检查，部分患儿可见清醒时θ节律、光敏性反应或浅睡期偶发棘波。有明显棘、尖波发放者，以后转为癫痫的危险性增加。

　　有热性惊厥发作后二周内，约有20%~6.%的患儿脑电图背景活动中见到非特异性慢波活动增多，它们大多在1周前后自然消失。推测其原因可能与发热、感染本身或惊厥致脑内葡萄糖供给不足有关。大量研究已证实，发作后l周内脑电图无预后价值。临床上应主要对不典型发作(复杂性热性惊厥)考虑脑电图检查，且应安排在发作后10~14天进行。若此时脑电图出现局限性异常(局限性慢波或棘、尖波)、明显的普遍性慢波节律或棘慢复合波者，今后在临床上转变为癫痼或持续性脑电异常的可能性较脑电图正常者大。不过，脑电图正常者仍有转为癫痫的可能性。