小儿食管化学性烧伤

　　一、症状

　　1.食管化学性烧伤的分度

　　(1)一度灼伤：仅伤及黏膜，黏膜下层，局部充血，水肿，渗出，黏膜上皮脱落，一般不发生瘢痕狭窄，常见于因误服碘酒，来苏等引起的灼伤，黏膜修复较快，数天可愈。

　　(2)二度灼伤：除损伤黏膜，黏膜下层外，累及肌层，早期(1～4天)食管黏膜严重充血，出血，继之表层坏死，出现局部片状膜性渗出物，假膜脱落后可形成深层溃疡及肉芽，炎症，水肿及坏死组织约2周左右开始消退，第3周创面开始修复，结缔组织收缩，黏膜下层及肌层坏死组织为纤维组织代替，至第4周瘢痕收缩，逐渐形成狭窄，食管弹性亦随之消失，蠕动功能减退，小儿逐渐出现明显的吞咽困难。

　　(3)三度灼伤：灼伤深达肌层及全层，甚至侵蚀食管周围组织，严重者可发生食管穿孔及纵隔炎，急性期可有中毒症状及休克，电解质紊乱。

　　2.食管化学腐蚀伤患者的临床表现

　　(1)急性期：伤后立即出现唇，舌，口腔，咽喉和食管灼痛，幼儿表现哭闹不安，流涎，吞咽困难，拒食，1～2h后发生黏膜水肿，6h达高峰，此时水肿严重，若水肿累及喉头，可出现声哑及吸气性呼吸困难，严重者可因喉梗阻窒息死亡。

　　①一度灼伤：除以上症状外，中毒表现及吞咽困难明显，小儿多有不同程度脱水，电解质紊乱。

　　②二度灼伤：可表现严重中毒症状，如高热，休克等;若发生食管穿孔，病儿常诉胸痛，憋气，伤及胸腔大血管，则可突发咯血，呕血，迅即死亡。

　　(2)亚急性期：亦称炎症消散期，约在灼伤后第2～3周，此期急性炎症减轻，食管水肿及充血消退，吞咽困难好转，病儿一般情况也随之好转。

　　(3)瘢痕狭窄期：一般为灼伤后第3～5周，瘢痕形成并逐渐狭窄，因而再度出现吞咽困难，且症状更加严重，甚至发生食管闭锁，病儿食后即吐或滴水不入，常见流涎，脱水，酸中毒及营养不良，中，重度烧伤可即刻出现中毒性休克，口唇，口腔黏膜，舌和咽部形成溃疡和白膜，咽下疼痛和困难，流涎，呕吐，不能进食进水，强碱伤及声门，大气道时，可出现呼吸困难和咳嗽，还可出现脱水，酸中毒及合并肺部感染，1周后伤口修复，饮食逐渐恢复，数周后因食管瘢痕狭窄又出现吞咽困难，甚至不能进食，还可因并发反流吸入而咳嗽，发生气管炎和肺炎， 根据病史和体检可做出诊断，根据明显的腐蚀剂误服史，典型的临床症状，特别是灼伤后口唇，咽腔的灼伤表现，以及吞咽困难常可诊断，X线检查早期意义不大，3周后食管钡餐检查有助诊断，一般可发现食管狭窄形成，并可观察到食管灼伤部位及其严重程度，食管镜检查虽可直视灼伤状况，但早期有引起食管穿孔之危险，不宜施行，晚期检查可观察到狭窄部位之起端，一般食管镜难以通过狭窄段入口，故食管镜检查对多段或全食管狭窄者不宜采用。

　　二、诊断

　　腐蚀性食管炎一般根据其病史，症状及体征不难诊断，且常与腐蚀性胃炎并存，但在临床中应注意是否合并有食管的其他病变，对于中老年男性患者而言，尤需注意与食管癌的鉴别，食管癌以吞咽困难，消瘦等为主要表现，病情呈进行性加重，X 线及胃镜结合活组织检查可明确诊断。

　　一、发病原因：

　　1、因误服强酸、强碱或其他腐蚀性药物引起食管化学性烧伤。

　　2、因误喝刚煮沸的开水而烫伤食管。

　　二、发病机制：

　　食管化学性烧伤的严重程度，与误服化学腐蚀剂的性质、浓度、数量以及与食管接触时间长短密切相关。强酸和强碱烧伤产生的病理变化不同：

　　1、酸性物：

　　强酸物质可使组织脱水、蛋白质凝固、局部结痂，食管鳞状上皮外附黏液能耐酸并阻止酸向深部组织渗透而使酸性物到达胃内。

　　因此损伤不易向深部侵犯，形成瘢痕较浅，发生狭窄亦较轻。但若误服量大，可发生酸中毒。强酸物质进入胃内还可造成胃壁损伤，甚至胃穿孔而死亡。

　　2、碱性物：

　　强碱物质吸水性强，并有脂肪皂化及溶解蛋白的作用，引起液化性坏死，所析出的氢氧离子有继续向组织深部侵蚀的特性，并渗入深部组织引起广泛损害，因而可造成食管严重灼伤。

　　轻者致食管瘢痕狭窄;重者可致食管瘢痕闭锁或食管穿孔。

　　3、腐蚀伤的侵蚀部位与吞咽生理有关：

　　(1)上段食管：

　　损伤较轻，仅占10%。误服腐蚀剂后所产生的灼痛刺激，可使环咽肌产生强烈收缩，进而将腐蚀剂迅速下咽，通过食管入口及上段进入中段及下段而入胃。

　　(2)中段食管：

　　为平滑肌组成，收缩力弱，腐蚀剂通过缓慢，接触时间相对较长，故损伤较重。

　　食管瘢痕狭窄发生在中段者约占70%。食管下端损伤较少，与误服腐蚀剂的量一般不会太多有关。食管化学性烧伤早期水肿和组织坏死，后脱落形成溃疡。周围组织增生，肉芽长大、胶原聚积，粘连和瘢痕形成。深部溃疡可引起穿孔。

　　轻度腐蚀性食管损伤的病人可无并发症，重度烧伤的患者易出现食管穿孔，出血，气管食管瘘等急性并发症，病死率高，Ⅱb 或Ⅲ度食管烧伤70%以上发生狭窄，所有食管腐蚀性损伤中出现食管狭窄等比率在10%～30%，食管腐蚀性损伤后食管狭窄的病人发生食管鳞状上皮癌的风险明显增加，发生率是一般人群的1000 倍以上，所以长期食管狭窄的患者如狭窄的症状发生变化，应注意食管癌的可能。

　　腐蚀性食管炎一般根据其病史，症状及体征不难诊断，且常与腐蚀性胃炎并存，但在临床中应注意是否合并有食管的其他病变，对于中老年男性患者而言，尤需注意与食管癌的鉴别，食管癌以吞咽困难，消瘦等为主要表现，病情呈进行性加重，X 线及胃镜结合活组织检查可明确诊断。

　　一、血常规：

　　合并食管穿孔出血和呼吸道感染时可见血白细胞计数升高，血红蛋白降低。

　　二、X 线检查：

　　X线检查早期意义不大，3周后食管钡餐检查有助诊断，一般可发现食管狭窄形成，并可观察到食管灼伤部位及其严重程度。X线检查应在急性炎症消退后，病人能吞服流食方可作食管造影检查。

　　如疑有食管瘘或穿孔，造影剂可流入呼吸道，最好采用碘油造影。

　　1、轻者：

　　早期为食管下段继发性痉挛，黏膜纹理尚正常，也可轻度增粗、扭曲、后期瘢痕、狭窄不明显。

　　2、中度：

　　食管受累长度增加，继发性痉挛显著，黏膜纹理不规则呈锯齿状或串珠状。

　　3、重症者：

　　管腔明显缩小，甚至呈鼠尾状。

　　三、食管镜检查：

　　除休克或穿孔者外，应尽早施行，以判断病变范围，防止因狭窄而形成梗阻。

　　需定期内镜复查除进行扩张狭窄的食管外，及早发现食管癌，因癌的发生率比正常食管要高，尤其是强碱致成的食管狭窄。

　　食管镜检查虽可直视灼伤状况，但早期有引起食管穿孔之危险，不宜施行。晚期检查可观察到狭窄部位之起端。一般食管镜难以通过狭窄段入口，故食管镜检查对多段或全食管狭窄者不宜采用。