足菌肿

　　一、症状

　　一般患者有外伤史。多发于四肢，尤其手、足等容易接触真菌、细菌等暴露部位。病程呈慢性经过，一般损害局限，一般不累及全身，但有些病原菌可经淋巴和血行播散，累及内脏。初期患者自觉症状轻微。　　初期为暗红色丘疹、结节、脓疱，逐渐融合成肿块和多发性脓肿，与皮肤粘连，表面暗红色。　　脓肿破溃后形成瘘管，瘘管引流液呈脓性及血性，皮下组织破坏时有脂状液流出。引流物中混有颗粒，颗粒根据病原菌不同可呈黄、白、黑等不同颜色，大小约0.3～4µm直径不等。　　部分老皮损瘢痕形成，新结节又不断出现，形成结节、肿块、瘘管及瘢痕同时布满受累肢体。　　损害可侵入深部组织，包括肌肉、肌腱、筋膜、骨骼，引起骨膜炎、骨髓炎和骨坏死，严重可致骨质损害，导致严重的畸形和残疾。

　　根据典型临床表现，在脓液或组织中查到颗粒并镜检其结构，或组织病理中发现颗粒，可做出诊断。菌培养可确定病原菌种。由于本病的一些病原菌亦可引起其他真菌病如暗色丝孢霉病或放线菌病等，故只有符合本病临床特点时才能诊断为足菌肿。

　　1.脓液及组织病理检中可见颗粒。颗粒为圆形或不规则形团块。病原菌不同其所形成颗粒大小、质地和颜色等方面也存在差异。

　　2.组织脓液培养见真菌或放线菌。

　　一、病因

　　多见于外伤感染。主要病原菌为奴卡菌和足菌肿马杜拉菌。　　感染开始为丘疹或深部结节。结节逐渐扩大融合成肿块，化脓形成瘘管，自体外排出脓液，损害可愈合、消散，以后又反复出现临床症状。是由自然环境中的真菌或放线菌侵入真皮深层或皮下组织而引起的，以菌体包裹形成颗粒为特征的慢性化脓性肉芽肿。皮肤和皮下组织具瘘管的化脓性肉芽肿，可见典型颗粒。颗粒周围有中性粒细胞和其他炎症细胞浸润。

　　病原菌不同表现在颗粒大小、硬度和颜色的不同，如马杜拉足肿菌颗粒一般0.5mm大小，无菌鞘，质硬，黑色;而波氏足肿菌颗粒1mm大，有菌鞘，质软，黄白色;马杜拉放线菌颗粒一般大于0.5mm，质软，有菌鞘，黄白色;而巴西奴卡氏菌颗粒0.5mm大，可有菌鞘，质软，色白;只有白利梯足肿菌颗粒为红色。上述致病菌除伊氏放线菌外都存在于土壤，也是植物的致病菌。

　　根据病原菌不同，足菌肿分为两类：

　　真菌性足菌肿(eumycetic mycetoma)：病原菌包括形成白色颗粒的镰状霉、雷氏枝孢霉、吉林支孢霉、构巢曲霉、黄曲霉、茄病镰孢、罗萨梯新龟甲形菌、假性阿利什霉(异名尖端赛多孢)，和形成黑色颗粒的新月弯孢、膝曲弯孢、甄氏外瓶霉、塞内加尔小球腔菌、汤普金斯小球腔菌、足菌肿马杜拉菌、灰马杜拉菌、罗麦卢棘壳孢和麦金诺棘壳孢。　　放线菌性足菌肿(actinomycetic mycetoma)由放线菌属的巴西奴卡菌(Nocardia brasilliensis)和马杜拉放线菌(Actinomadura madurae)等8种引起。

　　一、预防

　　外科手术切除。对早期局限性病灶，可采用局部病灶切除法。如果是深部组织病灶，切除范围要广泛，以免留有遗患。　　X线辅助治疗。X线辅助治疗能有效的防止皮肤外伤，避免感染。　　药物治疗。　　系统性感染：可以用两性霉素B静脉滴注。肺足菌肿可用0.3%球红霉素溶液气雾吸入治疗。而放线菌和奴卡菌引起的足菌肿的治疗则可用抗生素或磺胺类药物。　　局部病灶：足菌肿局部病灶可采用每毫升含1-2mg的两性霉素B溶液进行局部注射治疗。　　真菌性足菌肿也可选用伊曲康唑和氟康唑，疗程至少3个月。　　星形诺卡菌，可用青霉素G联合复方磺胺甲口恶唑治疗。　　巴西奴卡氏菌，可用青霉素G联合复方甲基异唑治疗。　　可视情况采用外科手术结合药物治疗。

　　一、鉴别

　　1.疣状皮肤结核：为疣状增生性斑块，境界清，组织病理显示真皮内结核样肉芽肿样结构。

　　2.孢子丝菌病：多为沿淋巴管排列成串的结节，或为单个斑块结节，真菌培养为孢子丝菌生长。

　　3.着色真菌病：无瘘管形成和带颗粒的脓液，真菌培养为暗色真菌生长。

　　此外还与有窦道形成的疾病相鉴别，如葡萄状菌病、恶性肿瘤如鳞状细胞癌、软骨肉瘤和卡波肉瘤、皮肤结核、象皮肿相鉴别。

　　一、检查

　　细菌培养可确定病原菌种。

　　病原菌检查：

　　1.直接镜检 将颗粒用生理盐水冲洗后，放于载玻片上，加20%氢氧化钠1滴，镜下可见团块由菌丝和孢子交织而成。菌丝宽而有分隔，直径约2～5µm，菌丝末端和颗粒的周边有许多肿胀细胞，有的颗粒中可见厚壁孢子。若没有宽大菌丝，则可能由放线菌引起。

　　2.培养 在含有抗生素的沙堡琼脂上培养，再鉴定菌种。由于治疗和预后不同，鉴别菌种十分重要。

　　3.影像学检查：骨受累时X线可显示骨坏死，骨质疏松和小骨的融合，有局限性骨肥大和骨溶解。肺部感染时可表现为广泛的浸润性阴影。

　　4.组织病理：皮肤和皮下组织具瘘管的化脓性肉芽肿，可见典型颗粒。颗粒周围有中性粒细胞和其他炎症细胞浸润。少数病例还可表现退行性肌炎、淋巴管炎、骨膜炎、骨质溶解和骨纤维变性等变化。