结核性角膜病变

    一、症状分类：  

    1.结核性巩膜角膜炎和硬化性角膜炎(tubercular sclerokeratosis and sclerosing keratitis) 由邻近巩膜结核蔓延而来。开始在角膜缘出现睫状充血，接着在相应的角膜周边部出现深层浸润(边缘性角膜炎)，然后融合成三角形或舌形深层浸润，严重时呈瓷白色(硬化性角膜炎)。病程进展迟缓，时好时坏，每次发作都遗留瘢痕和新生血管形成，最后形成广泛角膜瘢痕或角膜葡萄膜炎而导致失明。

　　2.结核性角膜基质炎(tubercular parenchymatous keratitis) 多发生于青年女性，单眼受累。可由邻近病灶感染所致或对结核菌素过敏有关。好发于角膜下方，浸润多在基质中层和深层，常局限于一定区域内，表现为灰黄色结节状浸润。由于混浊扩大、融合，有时也可呈弥漫性浸润。新生血管深浅不一，表层血管在形态上具有一定的典型性。很少有毛刷状血管翳形成。角膜后壁常有黄色油脂样沉着物或假性前房积脓形成。病程缓慢，时愈时发，可延续数年之久。最后遗留瘢痕(或钙化)混浊，视力严重受损。

　　3.结核性中央性角膜炎(tubercular central keratitis) 临床表现与单孢病毒性盘状角膜基质炎极为近似，但无浅层角膜炎病史，角膜感觉正常，睫状充血轻或无。新生血管先出现于深部，仅在晚期才有表层新生血管出现。痊愈后遗留中央区白斑，并呈钙化样变性。

　　4.结核性角膜溃疡(tubercular corneal ulcer) 非常少见。常发生于与球结膜相邻近的角膜周边部，也可由于角膜基质炎侵犯上皮而形成溃疡。角膜浅、深层均有新生血管侵入，病情顽固，久治不愈，常可引起混合感染和发生角膜穿孔，造成严重后果。

　　5.泡性角膜炎(phlyctenular keratitis) 多数是对结核菌蛋白过敏所致，青少年较多见。患者身体其他部位常有活动性结核灶存在。角膜内有1mm直径圆形或卵圆形灰黄色浸润灶，常伴有血管伸入，称为束状角膜炎。反复发作，病灶此起彼消，左右眼交替发生，延绵多年。愈后遗留角膜瘢痕，影响视力。

　　根据患者多有结核病史，胸透检查结果及OT试验阳性，单眼患病及特征性的角膜体征，诊断并不困难。

　　一、发病原因：

　　1.结核分枝杆菌(mycobacterium tuberculosis，MTB)是引起结核病的病原菌，主要分为人、牛、鸟、鼠等型，对人类致病者主要是人型菌，牛型菌较少，鸟型更少。

　　二、发病机制：

　　结核性角膜病变是在眼部其他部位的结核病灶基础上发生的，因此多为继发性，可发生于以下情况：

　　1.由周围的结膜或巩膜的结核病变蔓延而来。

　　2.从虹膜、睫状体的结核结节沿Schlemm管而感染。

　　3.葡萄膜结核灶播散出的结核菌，直接侵犯角膜的后部组织。

　　一、预防分类：

    为了控制结核病的流行，应从控制传染源、切断传播途径和增强免疫力，降低易感性几个方面入手。

　　1.建立防治系统 建立、健全各级防痨机构，负责组织和实施治、管、防、查工作。制定防治规划，开展防痨宣传、教育群众养成良好文明卫生习惯，培训防痨业务技术人员，评估实施国家结核病防治工作规划(NTP)的防治效果。

　　2.早期发现和有效治疗病人 对厂矿、服务性行业、学校托儿机构工作人员及儿童玩具制作人员等定期健康检查。对普查或门诊发现的患者应及时、彻底治疗。提高综合医疗机构的早期诊断水平，避免漏诊和误诊。对结核菌素试验强阳性儿童的家庭成员或排菌者周围密切接触者进行检查。查出必治、治必彻底才能控制并减少传染源，防止耐药慢性病例的形成和积累。

　　3.接种卡介苗 卡介苗(Bacillus Calmette-Guérin，BCG)是一种无毒牛型结核菌活菌疫苗，接种后机体反应与低毒结核菌原发感染相同，产生DTH及获得特异性免疫力。虽然不足以预防结核，但可以显著降低儿童发病或减轻病情，特别是结核性脑膜炎等严重结核病的发病。我国规定新生儿出生后即接种BCG，每隔5年对结核菌素阴转者补种，直到15岁。对边远低发病地区进入高发区的新生和新兵等结核菌素试验阴性者亦必须接种BCG。对已患肺结核、急性传染病愈后未满1个月或有慢性疾病的儿童禁忌接种。近代的研究认为在低感染率、低患病率国家接种BCG已无意义。在高疫情国家尤其是我国，新生儿仍需接种BCG，并被纳入计划免疫范围，但加强接种已停止执行。近10余年来研究开发新疫苗已成为新动向，以期提高BCG的免疫保护效果，如BCG重组DNA、结核DNA疫苗等。

　　4.化学预防 我国规定对儿童和青少年新感染者以及存在发病高危因素的结核菌素阳性者给予化学预防，INH 300mg/d，口服，持续1年，定期进行肝功能监测。

　　一、主要与梅毒性角膜基质炎相鉴别：

　　1.结核性多为单眼发病;梅毒性则是双眼居多。

　　2.结核性好发于角膜的下方;梅毒性多侵犯全角膜。

　　3.结核性混浊为深浅不一，浓淡不均;梅毒性则为弥漫性均一的灰白色混浊。

　　4.结核性病程分期不明确;梅毒性分期明显。

　　5.结核性病程较长，反复发作，时好时坏;梅毒性极少有复发。

　　6.以结核菌素作皮内试验对结核性有一定价值;而康-华反应对梅毒性的诊断有一定价值。

　　一、检查：

    1.MTB的检出：是确认结核病的主要依据。直接厚涂片抗酸染色显微镜检查快速、简便、假阳性少。镜检结果报告标准为：每300视野未检出者为(-)，每300视野内检出1～2个者报菌数;每100视野检出3～9个者为(+);每10视野检出3～9个者为(++);每视野检出1～9个者为(+++);每视野检出≥10个者为(++++)。

　　2.结核菌素试验(简称结素试验)：旧结素(OT)是一种粗制的提取物，由MTB已死亡的液体培养基中提炼的MTB代谢产物，主要成分为结核蛋白。OT中尚含有其他抗原，注射后还可引起非特异性反应。PPD为结素纯蛋白衍生物，优于OT。经硫酸铵沉淀制成PPD-S，精纯、高效，非特异性变态反应极少见，已被WHO定为哺乳类国际标准结素。WHO委托丹麦生产的定名为PPD-RT23，被国际上广泛应用。20世纪80年代与90年代我国生产的PPD-C与BCG-PPD，两种PPD的蛋白含量均与PPD-S相近，高于PPD-RT23，目前已在国内应用。前者供卡介苗接种筛选对象、质量监测及临床辅助诊断用;后者供流行病学调查用。

　　结核菌素试验主要用于结核感染的流行病学调查。卡介苗接种后可呈弱阳性反应。中度阳性表示曾感染结核。我国城市居民感染率高达80%，成人结核菌素试验阳性反应无诊断意义。在3岁以下婴幼儿结核菌素试验阳性反应按活动性结核病论，成人强阳性反应提示活动性结核病可能，应进一步检查。如用1U高稀释度液作皮试呈强阳性反应，可提示体内有活动性结核灶，目前所用结素并非高度特异，与其他分枝杆菌，如奴卡菌和棒状杆菌等有共同的细胞壁抗原，亦可引起OT试验呈弱阳性反应。在急性病毒感染(麻疹、流行性腮腺炎、水痘)、HIV感染、应用糖皮质激素等免疫抑制药者、结节病、肿瘤、肾衰竭、营养不良、老年人DTH反应衰退者均可呈现阳性反应。尚有少数极重度结核病者结素反应阴性，其机制尚不清楚。当排除上述疾病的影响因素后，特别是较高浓度的结核菌素试验(10～100U)阴性反应才能排除结核病。

　　3.新诊断技术

　　1)新一代的BACTEC MGIT960是集分枝杆菌快速生长培养、检测及药敏技术为一体的全自动分枝杆菌培养仪。MGIT依赖一种氧敏感荧光化合物检测分枝杆菌的生长，用Middlebrook 7H9培养基加有硅镶嵌荧光化合物，溶解于培养基内的氧猝灭化合物的荧光。细菌接种后消耗氧，产生荧光，用长波紫外灯或紫外透射仪365nm处观察。该技术明显缩短试验的时间，据报道能累计缩短65天，有利于结核的诊断和治疗。

　　2)结核病细菌学基因诊断体系：测定MTB核酸同源性序列的标记核酸片断或序列核酸探针(DNA probe)，能使MTB DNA体外扩增的聚合酶链反应技术，以及利用直接观察细菌染色体的限制性内切核酸酶特征性带谱鉴定分离株的核酸指印技术得以应用。目前对核酸指印技术与核酸探针技术的实验室研究尚需进一步加强。

　　3)血清学诊断：已在临床中应用的诊断技术有酶联免疫吸附试验(ELISA)、点免疫结合试验(dot immunobinding assay，DIBA)、蛋白印迹法(Western blotting)、固相抗体竞争试验(solid-phase antibody competition test，SACT)等，但仍有许多问题要研究。

　　4.X线检查 包括透视、X线片、CT等。有助于早期诊断，并对病变部位、范围、性质、演变情况及治疗效果做出判断。

　　5.内镜检查 包括纤维支气管镜、胸腔镜、纤维结肠镜、乙状结肠镜、腹腔镜、膀胱镜等。对某些结核病可提供病原学和病理学诊断。

　　6.活体组织检查 对不排菌的肺结核以及与外界不沟通的脏器的结核病，可通过组织活体检查进行病原学和病理学诊断，如肺脏、胸膜、腹膜、肝脏、淋巴结等。