老年人多器官功能衰竭

　　老年人随着增龄，各器官储备功能不断降低，与一般成年人有明显差别(表4)。

　　与MOF相比，MOFE的主要临床特征：①病情迁延漫长，反复发作;②衰竭器官发生顺序和所患基础疾病有明显关系，具有一定预测性;一般发生顺序为心、肺、肾、脑;③各种感染，尤其是肺部感染是MOFE的首要诱因(约占2/3);其次是各种慢性疾病急性发作;④慢性基础疾病多，有的多达10余种，以心、肺疾病最多见;⑤随器官衰竭数目增加病死率增加，出现肾衰者预后更差;⑥发生4个以上器官衰竭仍有可能救治成功;⑦临床分为3型，比MOF多一个多相型;⑧由于基础疾病多，既往用药复杂，治疗中矛盾较多(表5)。

　　1.MOFE分型

　　Ⅰ型(单向型，singly-phase、rapid pattern)：系在感染(主要是肺部感染)和心、脑、肾等慢性疾病急性发作等诱因下，首先发生单一器官衰竭(主要是呼吸衰竭或心脏衰竭)，继之在短时间内发生2个或2个以上器官相继衰竭，在短期内恢复或死亡者，占49.4%。

　　Ⅱ型(双向型two-phase、delayed pattern)：系在单相型的基础上，短期内恢复，有1个较短的间歇期，此期病情相对平稳，以后在短时间内再次发生2个或2个以上器官衰竭，经治疗恢复或死亡者，约占32.4%。

　　Ⅲ型(多向型multi-phase、recurrent pattern)：多在双相型基础上反复多次发生MOF，以后恢复或死亡者，约占18.2%。Ⅲ型是MOFE的特有临床类型。之所以出现第Ⅲ型主要与下列因素有关：①Ⅲ型患者多数在前2次多器官衰竭中累及器官不多或仅累及心、肺两器官，较易救治。②未累及肾脏、血液等预后不佳系统。预后虽然与侵及器官的数量有关，但若侵及肾脏，即使侵及器官不多其预后也差。血液系统在多器官衰竭中出现较晚，一旦发生则其他器官多已衰竭，故不易救治。③患者年龄相对较轻。④救治经验的积累与救治条件的改善。预计随着综合急救技术的提高和MOFE救治经验的积累，Ⅲ型患者的比例可能还将有增多的趋势。

　　2.MOFE分期 MOFE临床一般分3期：

　　(1)1期(衰竭前期)：有关器官在老化和慢性疾病基础上，已有组织和功能改变，相应指标介于正常和异常之间。

　　(2)2期(衰竭代偿期)：有关器官已不能维持正常功能，但尚有代偿能力，对治疗反应较好。

　　(3)3期(衰竭失代偿期)：有关器官明显衰竭，对治疗措施反应差，易进入不可逆阶段。见表6。

　　临床救治实践证实，明确MOFE临床分期，有利于掌握病情进展，及时防治，这是提高治疗成效的关键。如：在衰竭前期，一方面应严密观测有关指标，掌握病情进展;另一方面应积极治疗各有关器官基础疾病，并预见性地保护各器官系统功能，以阻止进入衰竭代偿期;如已进入衰竭代偿期，则应不失时机地进行器官功能支持疗法，防止进入衰竭失代偿期。

　　老年人各器官老化，功能低下，加之患有多种慢性疾病，而器官功能已很差或处于衰竭临界状态，易与MOFE早期症状相混淆，因此提高对MOFE的发病基础、临床经过、致病诱因、病理生理、临床表现、各种检查参数和诊断标准的认识是诊断的关键。但MOF的诊断标准不统一，其理论特点相同，选用指标的多少可视条件而定。现参考国内外文献，结合临床实践提出下列标准。

　　1.基础条件 凡年龄≥60岁，患有2种以上器官慢性疾病和(或)2种以上器官功能不全，兼有下列2个以上的器官衰竭者。

　　2.肺脏 在感染、创伤或手术后出现低氧血症，进一步发展以呼吸困难为特征的成人呼吸窘迫综合征(ARDS)。呼吸频率>28次/min，PaO2进行性下降，PaO2<8.00kPa时病人发生高碳酸血症;PaCO2>6.67kPa时病人需吸氧(FiO2>50%)。A-aDO2>46.6kPa。根据老年人的具体情况，有呼吸窘迫，并使用了呼吸机，诊断即可成立。

　　3.心脏 老年人心脏有退行性改变，心肌纤维的顺应性减退，应激性降低，心肌舒缩功能和血排出量明显降低，心脏指数(CI)降低，年龄越大CI越低。心功能评定，我们推荐用纽约心脏病协会(NYHA)的4级分级法。老年人常患有慢性肺心病、慢性心功能不全。遇有感染、创伤和心源性休克等诱因，可触发心功能衰竭。如存在慢性缺氧、代谢性酸中毒、休克及CI低于2.1L/m2时，可确定诊断。

　　4.肾脏 在低血流量灌注时，各重要器官中，最早受影响的是肾脏。因老年人最容易肾动脉硬化、肾小管萎缩。所以当肾血流量减少到一定程度时，肾脏微循环内微聚物形成，肾小管上皮坏死，发生肾功能衰竭。临床表现为少尿或无尿，尿素氮(BUN)>35.7mmol/L(100mg/dl)，肌酐(Cr)176μmol/L(2mg/dl)。

　　5.肝脏 肝脏损害造成代谢障碍和毒性物质溢出，是促使其他器官功能衰竭的重要因素，其临床特征为黄疸，血清胆红素>51.3μmol/L(3mg/dl)，ALT、AST和LDH>正常值的2倍。非肝脏疾患引起的低蛋白和凝血酶原减少。

　　6.胃肠道 胃肠缺血，胃泌素和肾上腺糖皮质激素分泌增多，肠黏膜通透性增加，屏障功能下降和毒素吸收造成胃肠黏膜坏死出血。因此，只要确定为应激性溃疡出血或经内窥镜检查，手术证实有胃肠道黏膜出血，糜烂或溃疡即可诊断本病。

　　7.中枢神经系统 脑功能衰竭判定此处推荐用Glasgow-Pittburgh昏迷评分(GCs)法，该评分法共分7大项35级。GCS35分为正常，27～16分为早期衰竭，15～8分为脑功能衰竭。但需排除脑血管病因和药物影响。有条件者，可结合电生理和影像学检查进行综合判断。

　　8.血液系统 在MOFE的早期，除了幼稚细胞和白细胞核左移外，由于血液高凝状态，血小板显著增高。在MOFE的晚期因弥漫性血管内凝血(DIC)消耗了大量的血小板、凝血因子和继发性纤溶，表现为血小板减少，凝血机制障碍。血小板<20×109/L(2万/mm3)，纤维蛋白原<2.0g/L(0.2g/dl)，凝血酶原时间>15min。

　　9.胰腺 过去人们很少将胰腺列入MOF，可能因一般MOF病情来势凶险，遮掩了其主要表现之故。应该重视血尿淀粉酶和血糖的监测。但要注意在肝肾功能严重损害时，由于肝脏对胰岛素灭活减少和肾脏对胰岛素的清除下降而出现低血糖。

　　(一)发病原因

　　老年人器官功能随年龄增长而衰退，在此基础上多器官慢性疾患使器官功能进一步减退，处于衰竭临界状态。此时，某些并不严重的应激(stress)即可影响某器官功能，并导致连锁反应，类似多米诺现象，发生多器官衰竭。有学者曾分析122例MOFE，平均患慢性疾病3种以上，最多达9种，心肺慢性疾病多见。MOFE的诱因，肺部感染居首，占72.73%，败血症占7.28%，手术或创伤仅占1.82%。另有人报道，脑血管意外、消化道出血、大量饮酒、肾毒性抗生素应用等均可成为MOFE的诱因。此点与中青年人因外伤、大手术、烧伤及感染败血症等诱发的MOF有很大不同。

　　(二)发病机制

　　采用D-半乳糖建立衰老Wistar大鼠模型，其10余项衰老的生化指标、遗传性指标、功能性指标与老龄动物反应一致。用经典抗衰老药物可阻断D-半乳糖的衰老效应，证实衰老模型的可靠性。在此基础上，用低灌注法和内毒素法建立MOFE和MOF动物模型，二者比较，得出MOFE如下病理生理特性。

　　1.重要器官病理形态改变积分 MOFE显著高于MOF。低灌注4h，其总积分为MOF组14倍，心肾病变积分为MOF组的22倍;低灌注8h，各器官病理变化积分分别为MOF组的2～6倍，其中肺的损伤尤为严重。损坏最重的器官，MOFE组是肺，MOF组是肾;器官损坏严重程度顺序，MOFE组是肺、肝、心、肾、胃肠;MOF组是肾、肝、心、肺、胃肠。

　　2.存活时间 MOFE组比MOF组长。4h存活率MOFE组66.7%，MOF组42.1%;8h存活率MOFE组44.4%，MOF组25.0%。

　　3.24h濒死计量 MOFE组比MOF组低。

　　4.重要器官能荷及肝线粒体氧化-还原电位MOFE组均比MOF组高，表2提示MOFE组重要器官能量代谢障碍较轻。

　　5.血浆总氨基酸(TAA)升高幅度 MOFE组较MOF组低。实验证实，TAA升高与低灌注时间呈明显正相关。同时，血浆支链氨基酸和芳香族氨基酸提高幅度MOFE组较MOF组低。提示MOFE组氨基酸代谢紊乱较轻。

　　6.血氨/精氨酸比率的变化 此值可反应肝脏氨代谢状况，低灌注2h，MOF组此值增高3.1倍，MOFE组增高0.88倍;低灌注8h，MOF组此比值升高约30倍，MOFE组仅增高20倍(表3)，提示肝的氨代谢障碍MOFE组比MOF组低。

　　7.血酮体比率(乙酰乙酸/β-羟丁酸比率) 大鼠肝衰后，血酮水平升高，酮体比率降低(0.33±0.11)，正常对照组为(0.72±0.26)。此比值与肝细胞线粒体游离MAD/NADH比率平行，代表肝细胞线粒体氧化还原电势，反映肝细胞能量代谢状况。此降低说明肝衰时肝能量代谢障碍。

　　上述实验结果与临床所见相吻合。尸解证实，MOFE各脏器病理变化严重，但临床反应平缓，存活时间较长，但最终病死率较高。提示诊治中不要被反应平缓、病程迁延所迷惑而延误诊断，丧失抢救时机。

　　1.加强老年病科医护人员和基层卫生保健人员的培训，提高对MOFE的认识和警惕。在体检和随访中应将具有MOFE发生高危因素(如单一和多器官功能不全、慢性支气管炎伴有肺部感染、营养状况不良尤其是近期出现明显的体重下降者、长期不合理应用抗生素者等)的患者筛选出来，建立随访档案，密切追踪监测各器官的功能状态，积极治疗其慢性疾病，防止各器官功能进一步衰退。

　　2.加强对高危人群的卫生宣教，增强自我保健意识，使能主动预防各系统慢性疾病，防止反复发作，掌握器官衰竭的早期临床表现，便于早期发现、早期治疗。对于免疫功能低下、伴有慢性肺部疾病的患者应采取一些提高免疫功能的治疗措施。

　　3.老年人由于疾病而出现营养不良者，应积极给予营养疗法。危重病人的营养支持疗法目标是提供足够的热量和蛋白质，保证各器官正常代谢所必需的能源。

　　4.由于老年人对药物的吸收、排泄、代谢、分布及其作用与青年人明显不同，并且老年人常同时患有多种疾病，用药种类繁多，容易出现矛盾和不良反应，有时可使病情急转直下。加强对老年人尤其是重危患者的合理用药，是减少MOFE发生率的重要措施。

　　5.肺部感染是老年人的杀手，尤其应加以预防，其中最重要的一点是增强体质，做到“正气存内，邪不可干”。但也要“虚邪贼风，避之及时”，时刻注意外界气候的变化，尤其是谨慎节气变化，对于身体甚虚或病情危重的病人来说，节气、昼夜变化，则是其生命攸关的问题。所以在节气前后，老年人更要注意调养，保持情绪的稳定，避免过分的劳累，注意饮食适度，大便通畅等。这种调养，往往能起到预防和化险为夷的作用。

　　由于MOFE是许多不同种类疾病的共同归宿，而许多疾病在其发展过程中亦可出现并非MOFE定义中的多器官损害，所以对MOFE概念的正确理解在鉴别诊断中是十分重要的。虽然MOFE可简单地被定义为“同时或相继发生的2个或2个以上器官或系统功能障碍或衰竭”。但在实际运用中，这一定义有以下缺陷：①不能区别MOFE与其他种类的器官衰竭。因为仅就器官衰竭而言，许多病理情况下均可发生。早在MOFE和MOF提出以前，即已存在诸如“肝肾综合征”、“肝性脑病”、“肺性脑病”、“心源性肺水肿”等涉及多个器官衰竭的诊断。此外，如多发伤暴力直接作用于多个器官时，病人濒临死亡前或长期慢性疾病器官功能失代偿时，都可以出现多个器官衰竭，但都不属于MOFE的范畴。②过于强调器官衰竭这一终点，不能反映MOFE的发生发展过程。因为如果强调器官衰竭作为诊断标准，那么诊断成立时，患者几乎已无存活的希望，这种晚期诊断难以指导早期临床防治，也不利于发病机制的研究。③不能全面反映MOFE的临床特征。因为器官功能障碍仅是MOFE的临床特征之一。除此之外，在MOFE发病过程中还表现出失控的全身炎症、免疫功能紊乱、高动力循环状态和持续高代谢等全身炎症反应综合征或代偿性抗炎症反应综合征的特点。根据20世纪90年代的最新认识，MOFE是SIRS的常见并发症，其发病机制目前还不十分清楚，但很可能是由创伤、休克、感染和炎症等应激打击易感患者，导致全身炎症失控引起的急性多系统或器官功能损害。MOFE的功能障碍是指某个器官不能维持其自身功能，从而影响全身内环境的稳定。

　　MOFE可分为原发性与继发性两种：①原发性MOFE是由某种明确的生理损伤直接作用的结果。器官功能障碍由损伤本身所造成，故早期即出现。例如创伤的即刻后果可以引起肺挫伤，同时骨骼肌破坏，产生大量肌红蛋白引起急性肾功能衰竭，多次输血引起凝血功能障碍等，结果导致原发性MOFE。然而，原发性MOFE在发生发展过程中，全身性炎症反应不如继发性MOFE那么显著;②继发性MOFE则不同，它并非由原始损伤本身所直接引起，而是机体异常反应的结果。原始损伤引起SIRS，而过度的全身性炎症反应能造成远距离多个器官功能障碍。所以，继发性MOFE与原始损伤之间存在着一段间歇期。继发性MOFE很容易并发感染，此时，全身炎症反应和免疫功能紊乱是基础，全身性感染是SIRS或CARS的后续进程。继发性MOFE就是这种SIRS或Sepsis持续发展造成的一种最严重后果。

　　多器官功能障碍综合征的鉴别诊断要点是：①患者发病前大多脏器功能良好;②具有严重创伤、感染及休克等原发诱因;③具有全身炎症反应综合征的表现;④从最初打击到出现远隔器官功能障碍常有几天或数周的间隔，衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官;⑤病程除非发展到终末期，器官功能障碍和病理改变是可以逆转的，而且一旦治愈，临床上不会复发或转入慢性病程。内科临床常见的一些慢性疾病终末期出现的多器官功能衰竭、老年性多器官衰竭以及在病因学上互不相关的多个器官功能衰竭，都不属于多器官功能障碍综合征的范畴。

　　Deitch曾经做过这样的描述：①衰竭的器官通常并不直接来自原发伤;②从原发伤到发生器官衰竭在时间上有一大的间隔;③并非所有病人都有细菌学证据;④30%以上病人临床及尸检中无病灶发现;⑤明确并治疗感染未必能改善病人的存活率。这些表现体现了失控性全身炎症反应所致器官损伤的特点，可资鉴别一些非MOFE概念中的器官功能衰竭。

　　1.血浆C5a水平 老年人免疫功能低下，MOFE诱因中肺部感染占有较大的比例，这主要因为免疫在MOFE的发病中起着重要的作用。补体成分及其降解产物C5a、C3a等与器官衰竭有关，它们作用于肥大细胞释放介质，引起血管通透性增加等病理变化。据报道健康老年人(≥60岁)C5a活性上限为13.92U/ml，MOFE患者C5a活性明显增高，为28±0.7U/ml，动态观察还表明，MOFE患者血中C5a活性随病情而变化，病情严重时C5a升高，病情缓解时C5a降低。在实验室的研究中也证明，在低灌注、感染引起MOFE动物模型，C5a也随MOFE的发生发展而明显升高。因而血浆中C5a可作为MOFE辅助诊断指标。

　　2.细胞因子网络的变化 细胞因子网络包括所有的白细胞介素(ILs)、造血细胞克隆刺激因子、干扰素、肿瘤坏死因子(TNF)等。这些细胞因子可由不同的细胞表达，并有复杂的相互作用，其中白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)、TNF是网络的关键成分，它们之间有密切的相互影响，共同参与免疫调节，启动宿主的非特异免疫防御系统，并介导炎症反应。MOFE患者血浆中IL-1、IL-6、TNF的含量明显升高，MOFE患者中病死组血浆IL-1、IL-6、TNF水平更显著升高，且明显高于存活组的病人。动态观察发现，患者病情的好坏与恶化，其血浆IL-1、IL-6、TNF的水平有相应变化，当病情恶化时上述3种细胞因子水平逐渐增高并维持在很高的水平，其中TNF上升最快，而IL-6上升较缓，病情继续恶化至临终前时，IL-1、TNF突然降至很低的水平，而IL-6依然维持在高水平。随着病情逐渐好转，3种因子水平逐渐回降。这提示血中IL-1、IL-6、TNF水平变化的监测对MOFE病情发展、预后有一定参考意义。

　　3.血中分子量物质 血中分子量物质(MMS)可能是尿毒症的毒性来源物。老年人肾功能减退，血中MMS水平明显高于中青年，健康老年人(≥60岁)MMS水平为4485.8U/L，MOFE无肾衰者为11215.5U/L，兼有肾衰者可高达20638.6U/L。临床结果显示，MMS含量超过2万U/L者，预后极差。无肾衰者，MMS仍明显升高，反映MOFE患者肾脏清除MMS功能已明显受到抑制。血中MMS含量可作为MOFE的辅助诊断指标，并对其预后有一定参考意义。

　　4.其他 肝脏是产生乙酰乙酸和β-羟丁酸的惟一器官。检测动脉血中的乙酰乙酸和β-羟丁酸，以及酮体比例(乙酰乙酸/β-羟丁酸)作为指标可以反应肝脏的功能状态。实验表明酮体比例与肝衰关系密切，MOFE患者兼有肝功能衰竭者血中酮体比例也有明显变化。另外MOFE患者血浆纤维结合素(Fn)含量下降，而且与病理变化、分型有一定的关系。

　　肺部感染者，X线可显示异常。